Pregnancy tests are routine before many surgical procedures. But Dobbs has raised the stakes of a positive result

MOnica da Silva, un anestesista cardiaco e di terapia intensiva presso l'Università dell'Alabama a Birmingham, stava consigliando un paziente che ha avuto un incidente d'auto. Ha subito una frattura ossea e, sebbene non fosse un'emergenza, ha richiesto un intervento chirurgico urgente.

Ma poco prima che si dirigessero in sala operatoria, il risultato del test di gravidanza della paziente è risultato inaspettatamente positivo.

I test di gravidanza pre-procedura sono di routine per i pazienti in età fertile soprattutto dall'estrazione del dente alla riparazione del LCA, per prevenire eventuali rischi per lo sviluppo del feto. Decine di migliaia vengono eseguite ogni anno e né i pazienti né i medici ci pensano molto, fino ad ora. La sentenza della Corte Suprema di Dobbs ha sollevato i rischi di un test di gravidanza positivo negli stati in cui l'aborto è ora proibito o severamente limitato, rendendo i test una cosa non di routine.

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Prima della sentenza di Dobbs, quando la paziente di da Silva veniva testata, a volte era possibile ritardare l'interruzione del piano chirurgico se la paziente desiderava il tempo del trattamento e determinare se continuare o interrompere la gravidanza. da Silva e i chirurghi possono esplorare modi per ridurre il rischio di danni al feto durante l'intervento chirurgico se la madre decide di continuare la gravidanza. Per i casi completamente elettivi, da Silva consiglierà di posticipare la procedura e presumerà che il paziente prenderà un appuntamento con il proprio ostetrico. Ma le implicazioni per i test pre-procedurali dopo RO complicano la solita risposta di ginecologi e non ostetrici.

Ora è difficile ritenere il medico di base o l'ostetrico pienamente responsabile degli esiti positivi, che il paziente potrebbe non avere, quando il tempo è essenziale. Molti medici e ospedali temono le potenziali conseguenze legali dell'esecuzione delle procedure associate ai rischi fetali, anche quando sono ridotti al minimo, nel clima attuale. Da Silva si chiede cosa avrebbe fatto la sua paziente oggi senza l'opzione esplicita di interrompere la gravidanza e come l'avrebbe consigliata sui passi successivi.

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L'American Society of Anesthesiologists raccomanda un test di gravidanza pre-procedura per le pazienti che possono rimanere incinta se il risultato potrebbe influenzare il loro piano medico, il che significa che è un problema che si applica principalmente ai casi non di emergenza. Dopotutto, pochi sosterrebbero di aspettare di nuovo un test di gravidanza se un paziente ha bisogno di una procedura salvavita immediata indipendentemente dal test. Ma per le procedure elettive o urgenti, un test di gravidanza preoperatorio è spesso lo standard di cura. Randall Clark, presidente dell'American Society of Anesthesiologists, o ASA, spiega che i test di routine evitano rischi inutili per un potenziale feto.

"L'ASA ha svolto ricerche approfondite su questo aspetto nel corso degli anni", ha detto Clark. "Il motivo per cui facciamo un test di gravidanza è a causa delle procedure che possono influenzare lo sviluppo del feto". Ha aggiunto che alcune procedure sono associate a un aumentato rischio di parto prematuro o perdita del feto, in particolare quelle che coinvolgono l'addome o il bacino. Le radiazioni come la fluoroscopia, una serie di raggi X continui a volte utilizzati durante l'intervento chirurgico, sono associate a malformazioni d'organo, disturbi mentali e un aumento del rischio di cancro della tarda infanzia se somministrate a dosi sufficientemente elevate. (In modo rassicurante, la dose di un singolo studio radiologico è generalmente ben al di sotto della soglia per il danno fetale.) A seconda delle circostanze, i medici possono raccomandare di attendere l'intervento chirurgico fino al secondo trimestre anziché al primo per ridurre tali rischi, oppure l'équipe medica può esplorare le alternative che riducono le radiazioni o altre esposizioni potenzialmente dannose, inclusi alcuni antibiotici. In generale, ha detto Clark, gli agenti anestetici stessi sono sicuri per il feto.

Tuttavia, per fare attenzione, si consiglia di eseguire test di gravidanza prima di più procedure. Sebbene la maggior parte delle linee guida affermi che tali test non dovrebbero essere obbligatori, in pratica, il livello al quale sono richiesti i test di gravidanza varia in base all'istituto e alla specialità. Nonostante l'analisi costi-benefici positiva, molte pazienti, in particolare quelle che si sentono sicure di non poter essere incinta, lo trovano non necessario e invadente. Quando sono positivi, di solito è una sorpresa.

Quello che succede dopo dipende spesso dal medico che l'ha ordinato.

"Questa è una questione di grande importanza in tutto il paese e, come puoi immaginare, con 55.000 membri, abbiamo membri che hanno una gamma completa di opinioni su questi problemi", ha affermato Clark.

Donald Heardt, anestesista della University of Maryland School of Medicine, cerca di comunicare la notizia di test positivi nel modo più diretto possibile.

"C'è tutta una serie di sentimenti. Alcuni pazienti dicono: 'Questo non può essere possibile'. Molte persone sono rimaste sorprese". "Di solito ci vuole molto sforzo prima della procedura ed è chiaro che non stai pianificando una gravidanza in quel momento. Vedo molte persone sconvolte, anche se non è stata una gravidanza indesiderata".

A seconda della popolazione, un test di gravidanza positivo prima della procedura può essere relativamente comune. Ad esempio, il 2,8% delle donne in età fertile originariamente programmate per l'estrazione di molari presso il Bellevue Hospital Center di New York City ha avuto un test di gravidanza positivo come parte di una valutazione di routine prima della procedura. Al contrario, tra le donne in premenopausa sottoposte a chirurgia elettiva presso la Mayo Clinic, in Arizona, i test positivi si sono verificati in circa 1 paziente su 800.

Quando consiglia i pazienti in questa situazione, Herdt si concentra principalmente su come il risultato influenzerà la procedura imminente e i rischi. Dopo aver deciso la procedura, tende a lasciare la consulenza sulle opzioni riproduttive al suo medico di base o all'ostetrico.

Ma Amiko Uchida, gastroenterologo praticante presso la University of Utah School of Medicine, sente un "bisogno urgente" di iniziare quelle conversazioni con i pazienti lei stessa, ora più che mai. Esegue l'endoscopia, procedure per le quali i test di gravidanza sono regolarmente raccomandati, in uno dei 13 stati che hanno leggi che inducono l'aborto: divieti su tutti o la maggior parte degli aborti entrati in vigore quando Dobbs ha ribaltato Roe v. Wade. La legge dello Utah è attualmente in sospeso mentre una sfida legale si fa strada attraverso il sistema dei tribunali statali.

"Non sappiamo cosa accadrà e alcuni pazienti non hanno tempo per aspettare", ha detto.

Ha ideato un percorso di cura per altri caregiver non ginecologo per orientarsi nella gestione di un test di gravidanza positivo. Questi includono anestesisti, chirurghi, gastroenterologi e radiologi interventisti, nessuno dei quali ha avuto una formazione formale in questo tipo di consulenza in passato.

“Penso che in molti modi il provider dovrebbe esserlo In occasione- sono pronti a parlare in questo caso. Senza un'ampia guida e un testo generale, l'improvvisazione lascia il posto a molta pignoleria, imbarazzo e caregiving inadeguato. Uchida paragona questo ad altri rari scenari in cui i gastroenterologi sono meglio attrezzati, ad esempio il posizionamento di un tubo specializzato per fermare l'emorragia da una varicosa, una pericolosa rottura venosa. I gastroenterologi possono eseguire questa procedura una o due volte nella loro vita, ma a causa dell'importanza di farlo bene, ci sono video didattici e algoritmi pratici che i fornitori utilizzano per aggiornarsi rapidamente. E mi chiedevo perché consigliare una paziente su una nuova gravidanza dovrebbe essere diverso?

"Sì, dobbiamo prendere una decisione immediata: continueremo questa procedura o no?" Lei disse. "Ma poi è importante parlare delle loro opzioni riproduttive perché il tempo non è più dalla parte di nessuno".

Uchida ha anche preparato opuscoli contenenti risorse sull'assistenza ostetrica locale e risorse della comunità per l'accesso all'aborto anche se la legge dello Utah entrerà in vigore. Spera che le istituzioni e altri fornitori adottino percorsi di cura simili.

In particolare, come in molti stati, la legge dello Utah non stabilisce ciò che i fornitori possono dire ai pazienti sull'aborto, indipendentemente dalla legge sugli incentivi, quindi tali discussioni sono attualmente protette.

"È davvero importante dire aborto per nome quando comunichiamo con i pazienti. L'aborto è una procedura medica", ha detto Uchida. "Questo non è Harry Potter dove abbiamo a che fare con 'Colui che non può essere nominato'". Nel momento in cui noi, i medici, iniziamo a dirlo ad alta voce, stiamo facendo entrare gas pericoloso nel nostro campo e i pazienti ne soffriranno”.

Alcuni non ostetrici e ginecologi si sentono ancora riluttanti a parlare di aborto per paura di provocare una reazione politica o addirittura un'azione legale. Questa discussione sembra "fuori dalla zona di comfort" per da Silva, ed è probabile che i pazienti come lei nell'incidente d'auto non parlino di opzioni riproduttive dopo la scoperta di un test positivo. Oggi l'Alabama ha uno dei divieti di aborto più severi del Paese, senza eccezioni per stupro o incesto.

Heardt ha affermato che le leggi statali sull'aborto hanno anche creato incertezza su "quale direzione potrebbe prendere la giurisprudenza" per quanto riguarda lo stato personale del feto. "Ci sono rischi noti e teorici per il feto quando una donna incinta si sottopone a un intervento chirurgico e attualmente stiamo dando la priorità alla sicurezza e all'indipendenza della madre". Nei luoghi in cui l'indipendenza fisica delle donne è sempre più minacciata, ha affermato, è preoccupato che il giudizio clinico possa essere influenzato da rischi legali sconosciuti sia per i team medici che per le donne, che potrebbero aver rinunciato a un test di gravidanza al momento dell'intervento chirurgico.

"Ora è un grande punto interrogativo".

La documentazione di test di gravidanza positivi nella cartella clinica può avere le sue conseguenze, una preoccupazione sollevata da potenziali pazienti che temono di avere un record ufficiale di gravidanza che potrebbero voler interrompere. Oltre a Rowe, c'è un crescente allarme sulle tracce digitali di potenziali gravidanze precoci, comprese le app di monitoraggio mestruale, i messaggi e le informazioni raccolte nella cartella clinica. Attualmente, sebbene la privacy del paziente sia protetta presso l'HIPAA, ci sono situazioni, come un'ingiunzione del tribunale, in cui una clinica o un ospedale è tenuto a divulgare le cartelle cliniche di un paziente.

Per i test di gravidanza preoperatori elettivi, la maggior parte dei pazienti presume che saranno negativi o che non hanno programmato una procedura in primo luogo. Clark ha affermato di non aver ancora sentito parlare di pazienti che rifiutano i test di gravidanza preoperatori in numero crescente.

Da Silva sottolinea che questi ipotetici effetti legali non modificano il "giusto motivo medico" che viene fatto prima che vengano eseguiti i test di gravidanza.

"C'è molta incertezza in questo momento", ha detto Clark. "In questo momento, non vedo Dobbs cambiare la questione dei test pre-azione, ma penso che dovremo solo tenere le orecchie a terra per vedere se questo ha un impatto significativo".

Uchida sottolinea che i medici che non sono specialisti in ostetricia e ginecologia non hanno bisogno di diventare "esperti mondiali" in medicina riproduttiva per supportare i loro pazienti.

"Abbiamo il compito di avere una discussione nell'ambito delle qualifiche del nostro lavoro di medici", ha detto. "Nessuno ti chiede di abortire o di dare alla luce un bambino qui."

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