Virus pairing creates ‘perfect storm’ for unexplained hepatitis surge in children

12 agosto 2022

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Healio Interviste

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Una nuova ricerca ha collegato l'insorgenza di epatite inspiegabile nei pazienti pediatrici a una coppia di virus - adenovirus tipo F41 e tipo 2 legato al virus - oltre a possibili segni di mutazione genetica.

Da ottobre 2021 a luglio 2022, l'OMS ha segnalato 1.010 casi di epatite idiopatica acuta grave in 35 paesi, inclusi gli Stati Uniti (33% dei casi globali) e il Regno Unito (27%). I primi casi segnalati sono stati un gruppo insolito di nove pazienti di età compresa tra 2 e 11 anni in Alabama.

Secondo un rapporto di Gutierrez Sanchez e colleghi di Il New England Journal of MedicineE il Questi casi iniziali erano gravi, con solo pochi giorni rimasti tra l'esordio dei sintomi, il ricovero in terapia intensiva e il trapianto di fegato per alcuni. All'epoca, non era chiaro se l'infezione da adenovirus da sola, o in combinazione con altri fattori, contribuisse alla malattia.

"Ci sono stati incidenti simili descritti in passato in cui pazienti con epatite acuta avevano avuto adenovirus nel sangue ma non erano stati rilevati nelle biopsie epatiche", Henry Xiao, MD, Un epatologo pediatrico presso l'Università dell'Alabama a Birmingham e Children's in Alabama, ha affermato in un comunicato stampa dell'università. "Non è chiaro se le biopsie abbiano mancato la prova dell'adenovirus a causa di un errore di campionamento o se l'infezione possa svolgere un ruolo indiretto, come innescare una risposta immunitaria irregolare".

Sebbene l'adenovirus di tipo F41 si trovi più comunemente nei bambini, di solito non causa sintomi gravi nei bambini altrimenti sani. Elizabeth A. Fagan, MD, Ricercatore di Medicina Interna e Pediatria presso Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center di Chicago, ha detto Healio.

"La maggior parte degli esperti ha ritenuto che non fosse tutta la storia", ha detto Fagan. Siamo rimasti colpiti da questo gruppo di bambini, sia negli Stati Uniti che nel Regno Unito, che i ricercatori hanno scoperto che la stragrande maggioranza di loro aveva l'adenovirus F41, ma questo virus non causa molto disturbi al fegato nei bambini normalmente sani. La domanda è: è stata solo una coincidenza? "

Legame genetico, connessione COVID-19

Ulteriori indagini hanno rivelato un'infezione concomitante con altri virus, in particolare il virus adeno-associato 2 e la famiglia degli herpesvirus (p. es., HHV6).

"Quello che attualmente crediamo è che l'adenovirus originale fosse F41", ha detto Fagan. "Per questi due altri virus, l'opinione è che sia stata la 'tempesta perfetta' poiché entrambi si aiutano a vicenda a peggiorare la situazione".

Secondo Fagan, l'indagine su 28 bambini con epatite nel Regno Unito, cinque dei quali erano stati sottoposti a LT, rivelava dettagliati da studi su sangue, tessuto epatico, studi microscopici, genomici e molecolari. La loro analisi ha escluso le solite cause di epatite virale e ha invece rivelato alti livelli di virus 2 adeno-associato nel sangue e nel fegato di pazienti pediatrici malati. I ricercatori hanno anche scoperto un marcatore genetico associato a una maggiore risposta immunitaria in questi bambini. Il marker non è stato attivato nella maggior parte dei partecipanti allo studio che avevano l'epatite ma non sono risultati positivi al virus adeno-associato 2.

"L'altra scoperta interessante è che questo ha coinciso con la pandemia SARS-CoV-2", ha detto Fagan. L'opinione generale è che SARS-CoV-2 non sia specificamente implicato. Inoltre, nessuno di questi bambini è stato vaccinato, quindi non possiamo incolpare nemmeno il coinvolgimento del vaccino".

Fagan ha osservato che la quarantena durante la pandemia potrebbe inizialmente avere un effetto protettivo sui bambini. I neonati sono in genere esposti ad alti livelli di adenovirus poco dopo la nascita, ma il confinamento durante una pandemia lo ha ampiamente impedito. Quando i genitori sono diventati più a loro agio nel permettere ai loro figli di interagire liberamente con gli altri, si è verificato un aumento dell'esposizione al virus e la successiva infezione nei bambini di età compresa tra 2 e 5 anni.

Segnali di pericolo e precauzioni

In questo focolaio, l'attenzione si è concentrata sui bambini di età inferiore a 10 anni con segni e sintomi tipici dell'epatite che includono mal di stomaco, gastroenterite, malessere, febbre e ittero. Tuttavia, questa "tempesta perfetta" ha creato sintomi più gravi di disfunzione epatica con conseguente ricovero in terapia intensiva, LT entro pochi giorni dall'insorgenza dei sintomi e, in alcuni casi, morte.

Un rapporto dell'OMS su 100 casi probabili ha descritto nausea e vomito (60%), ittero (53%), debolezza generale (52%) e dolore addominale (50%) come i sintomi più comuni alla presentazione. Inoltre, in 167 casi con dati disponibili, il numero mediano di giorni tra l'esordio dei sintomi e il ricovero è stato di quattro.

Una caratteristica complessa di questo focolaio è che i sintomi nei bambini sono spesso non specifici ma si sviluppano rapidamente. "Sebbene questi casi siano molto rari, il percorso è molto veloce e molto pericoloso", ha detto Fagan.

Ha continuato: "Quello che diciamo ai genitori ora è che devi essere vigile. Con il solito mal di stomaco e un po' di malessere, osserva attentamente il bambino. Se il bambino non migliora dopo due o tre giorni, dovrebbe essere visitato da un pediatra o un medico di famiglia, e in particolare dovrebbe essere testato per questi virus con quello che chiamiamo un esame del sangue completo, non solo il tipico test del siero".

Fagan ha sottolineato che queste raccomandazioni sono per bambini altrimenti sani. "Tuttavia, se un bambino è immunocompromesso per qualsiasi motivo, è necessario aumentare la consapevolezza".

Ha inoltre osservato che senza una "cura magica" specifica per questa epatite inspiegabile, sono raccomandati standard di igiene di base, compreso il lavaggio delle mani e la prevenzione della contaminazione.

Nuova tecnologia e test

Secondo Fagan, le attuali conoscenze sono limitate sull'entità del danno epatico nei bambini affetti, perché pochi hanno avuto una biopsia. "Non sappiamo con precisione la quantità di infiammazione, fibrosi o cicatrici nel tessuto del fegato, specialmente nei bambini che non hanno avuto trapianti", ha detto. "Inoltre, non sappiamo come guarisce il fegato nei pazienti sopravvissuti senza trapianto".

Questa tecnologia di imaging non invasiva consentirà ai medici di valutare e monitorare meglio questi pazienti durante tutta la loro malattia. "La nuova tecnologia, come LiverMultiScan (Perspectum), misura l'infiammazione e la fibrosi e può fornire immagini continue e accurate di ciò che sta accadendo all'interno del fegato di un bambino", ha affermato Fagan.

Anche i test genetici possono essere una considerazione, in quanto potrebbero fornire un meccanismo d'azione, identificare i bambini a rischio e alla fine aprire la strada a trattamenti antivirali e vaccini.

"I test genetici potrebbero non aiutare l'individuo, ma a livello di popolazione, se riusciamo a capire quali bambini sono a rischio, potrebbe essere un modo per prendere di mira i bambini in futuro", ha affermato.

La vigilanza è la chiave

Sebbene Fagan si sia affrettata a sottolineare che i casi inspiegabili di epatite nei bambini sono ancora rari, ha sottolineato l'importanza della vigilanza e di un'azione tempestiva. "Questi bambini hanno bisogno di cure specializzate", ha detto. "La linea temporale tra l'insorgenza della malattia e la malattia grave che richiede terapia intensiva e trapianto è letteralmente di pochi giorni. Non si può aspettare".

Se un medico sospetta l'epatite nei bambini, Fagan consiglia di trasferire il bambino in una struttura di cura specializzata, preferibilmente un centro pediatrico per malattie del fegato con capacità di trapianto e terapia intensiva.

Poiché il CDC, l'American Academy of Pediatrics e diverse società di gastroenterologia e medicina continuano a indagare e monitorare questo focolaio, la tracciabilità dei casi diventa fondamentale e aiutata dai medici che riportano diligentemente i dati clinici ai funzionari della sanità pubblica.

"Come paese e come popolazione mondiale nel suo insieme, dobbiamo andare a fondo della questione", ha detto Fagan.

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