Diagnosing Endometrial Carcinoma in a Patient With Atrophic Endometrium and Postmenopausal Bleeding

Il cancro dell'endometrio è la principale causa di neoplasie ginecologiche negli Stati Uniti. A differenza di altre neoplasie maligne, il carcinoma dell'endometrio compare precocemente con i sintomi clinici più comuni di sanguinamento uterino (tra cui mestruazioni irregolari, sanguinamento intermestruale, sanguinamento postmenopausale o PMB). Quindi, la valutazione della PMB dovrebbe avere strategie efficaci ed efficienti per prevenire la mancata diagnosi di neoplasie maligne e per facilitare la diagnosi precoce di un potenziale trattamento curativo.

L'ecografia transvaginale è appropriata per valutare inizialmente la PMB. Se l'imaging rivela uno spessore endometriale di 4 mm, non è necessario il campionamento endometriale, dato l'alto valore predittivo negativo (>99%) di questo risultato per il carcinoma endometriale. Nelle donne con sanguinamento persistente o ricorrente, se il prelievo dell'endometrio alla cieca non mostra iperplasia o metastasi dell'endometrio, è necessario eseguire ulteriori test mediante isteroscopia con dilatazione e curettage. Tuttavia, nei casi di PMB con uno spessore endometriale di 4 mm all'ecografia transvaginale, si possono ottenere poche informazioni dal solo campionamento endometriale perché la possibilità di ottenere un campione adeguato è bassa e la malignità è rara. Per questi pazienti, l'isteroscopia ambulatoriale è diventata una procedura conveniente ed economica che può essere eseguita prima della biopsia endometriale.

un introduzione

Il sanguinamento postmenopausale (PMB) è definito come sanguinamento vaginale che si verifica un anno o più dopo l'ultimo periodo mestruale. Esistono molte eziologie per la PMB, che vanno da cause benigne come l'atrofia endometriale a neoplasie maligne, il che rende essenziale una diagnosi corretta. La prevalenza di PMB è di circa il 10%, di cui il 10% sono casi responsabili di cancro dell'endometrio mentre i polipi endometriali benigni rappresentano un altro 20%-40% [1]. La causa più comune di PMB è l'atrofia endometriale o vaginale. Altre cause includono cervicite, polipo cervicale, cancro cervicale e cancro vaginale. I fattori di rischio per il cancro dell'endometrio includono ispessimento del rivestimento dell'utero, PCOS, obesità, menopausa prolungata, terapia con estrogeni, tamoxifene, diabete, ipertensione e vecchiaia. [2].

A differenza di altri tumori maligni del sistema riproduttivo femminile, il carcinoma dell'endometrio appare precocemente con sintomi clinici e offre un'opportunità per un trattamento curativo. Circa il 90% dei casi di cancro dell'endometrio si presenta con PMB [3]. Oltre il 70% dei casi di cancro dell'endometrio sono in stadio 1 al momento della diagnosi, con un tasso di sopravvivenza a cinque anni del 90%. [4]. Con l'aumentare del tempo per la diagnosi e il trattamento, la sopravvivenza diminuisce con l'aumento della stadiazione e la scarsa differenziazione. Quindi, è saggio fare una diagnosi accurata e tempestiva con indagini appropriate. Tutti i casi di PMB dovrebbero essere ulteriormente studiati per escludere il carcinoma e l'iperplasia dell'endometrio. Gli attuali metodi di valutazione includono l'ecografia transvaginale, l'isteroscopia e il campionamento endometriale [5].

Visualizza lo stato

Una donna di 54 anni con punteggio gestazionale di gravida 2 para 2 ha presentato lamentele per due episodi di spotting tutto vaginale per 1 settimana. Ha raggiunto la menopausa all'età di 51 anni. Ha subito un taglio cesareo e non aveva una storia medica significativa in passato. Era alla ricerca di screening per il cancro cervicale e non aveva mai avuto un Pap test anormale. Era una non alcolica, non fumatrice e sessualmente attiva con un partner maschio. Il suo BMI era 27 e la sua vitalità era normale. All'esame endoscopico, la vulva, la vagina e la cervice apparivano normali. L'ecografia transvaginale ha rivelato uno spessore endometriale di 4 mm, fibromi multipli con il diametro maggiore di 5 cm e nessuna massa di attacco o liquido libero. In vista del sanguinamento postmenopausale, è stata ottenuta una biopsia endometriale in regime ambulatoriale che ha mostrato scarse striature di tessuto endometriale benigno compatibili con endometriosi atrofica. Due settimane dopo, ha sperimentato un altro attacco di spotting vaginale. È stata eseguita l'isteroscopia, che ha rilevato una lesione di un polipo vascolare con una dimensione di 0,5 × 0,4 × 0,3 cm (Fig. 1). I tessuti malati sono stati inviati per la biopsia, che ha rivelato carcinoma endometriale sieroso, sovraespressione di p53 e p16 e aumento dell'attività mitotica. La paziente è stata trattata con isterectomia e salpingo-ovariectomia bilaterale per carcinoma endometriale in stadio 1B. Si è ripresa senza complicazioni e ora è in remissione.

Discutere

L'opinione n. 734 dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) afferma che l'ecografia transvaginale è appropriata per valutare inizialmente la PMB. Se l'immagine rivela uno spessore dell'endometrio di 4 mm, c'è un valore predittivo negativo del 99% per il cancro dell'endometrio. Inoltre, condizioni concomitanti come obesità, miomi, adenomiosi e precedenti interventi chirurgici uterini possono causare difficoltà nell'imaging ecografico dell'utero. [3]. La nostra paziente aveva un endometrio endometriale di 4 mm, il che rende estremamente raro il tumore maligno. Ma aveva una storia di parti cesarei e miomi uterini, che potrebbero aver distorto la forma dell'utero impedendo una corretta visualizzazione dell'endometrio sugli ultrasuoni.

Secondo il parere dell'ACOG n. 734, nelle donne con sanguinamento persistente o ricorrente, se una biopsia endometriale alla cieca non mostra iperplasia o malignità dell'endometrio, devono essere eseguiti ulteriori test con isteroscopia. [3]. Uno studio di Elsandabesee e Greenwood ha mostrato che la procedura di biopsia endometriale evitava la necessità di isteroscopia nel 61,5% dei casi con spessore endometriale superiore a 4 mm. Ma c'è solo il 27% di possibilità di ottenere un campione endometriale adatto quando lo spessore dell'endometrio è inferiore a 5 mm [6]. Un'ulteriore revisione dei dati di 13 studi pubblicati ha mostrato che uno spessore dell'endometrio di 5 mm o meno rilevato dagli ultrasuoni aveva una sensibilità del 90% e una specificità del 54% per l'individuazione del cancro dell'endometrio contro il 98% e il 35%, rispettivamente, con un taglio ridotto di 3. millimetro [4]. Ciò indica la possibilità che la diagnosi vada persa al diminuire del rilevamento dei veri negativi. La paziente in discussione aveva un rivestimento endometriale di 4 mm, che potrebbe non aver fornito una biopsia adeguata, e quindi l'isteroscopia potrebbe aiutare nella diagnosi precoce piuttosto che nel campionamento endometriale.

Uno studio di Cooper et al. Si è concluso che la valutazione iniziale del PMB mediante ecografia transvaginale con un cutoff di 4 mm dovrebbe essere limitata alle donne con fattori di rischio come un BMI elevato (>30), diabete mellito o nessuno. Nelle donne senza fattori di rischio, l'isteroscopia ambulatoriale può essere più conveniente e conveniente in quanto non è necessario che si rechino in sala operatoria. [7]. Dati i reclami del PMB nonostante avesse un endometrio sottile all'ecografia transvaginale e nessun fattore di rischio, questo paziente potrebbe essere stato contattato direttamente tramite isteroscopia.

Conclusioni

Il cancro dell'endometrio si presenta con sintomi clinici come il sanguinamento postmenopausale, che consente la diagnosi precoce delle migliori opzioni per la diagnosi e la gestione della malattia. Nei casi di PMB con uno spessore endometriale di 4 mm all'ecografia transvaginale, è possibile ottenere poche informazioni dal campionamento endometriale poiché la possibilità di ottenere un campione adatto è bassa e la malignità è rara. Inoltre, la presenza di miomi e cicatrici uterine può impedire una corretta visualizzazione dell'utero agli ultrasuoni. Al giorno d'oggi, l'isteroscopia ambulatoriale è diventata una procedura conveniente ed economica che può essere eseguita prima del campionamento endometriale in pazienti selezionati con PMB. Ulteriori ricerche dovrebbero concentrarsi sulla creazione di più strategie diagnostiche distinte che tengano conto dei fattori di rischio e delle caratteristiche specifiche del paziente.

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