Opinion | What’s Eating Maddie’s Knee?

Pregiudizio cognitivo. Tipo 1 pensare. inferenza. Tali termini compaiono spesso nelle moderne discussioni sulla diagnosi errata. Ma per il padre di un medico in Colorado, le parole semplici dicono tutto.

"Vorrei aver appena stabilito il collegamento tra il Costa Rica e un'ulcera cutanea..." Andy Muehler, un medico, sospirò parlando del parassita che ha recentemente devastato il ginocchio di sua figlia.

La condizione in sé è utile, ma per uno specialista in medicina tropicale solleva anche domande. I medici americani sono pronti ad affrontare i parassiti? Quante infezioni sono state completamente perse e quante diagnosi sono gravemente ritardate?

Mohler è una rispettata praticante di famiglia che ricorda una lezione della scuola di medicina in cui menzionava l'ormai nemica di sua figlia. Di recente, ha anche letto un libro bestseller - Il regno perduto del dio delle scimmie - che contengono vividi resoconti della stessa afflizione che afflisse Madi. Allora, cosa c'è di sbagliato in questa immagine?

Ma prima, l'epopea.

Il buco nel ginocchio di Madi

Col senno di poi, la colpa è stata in parte sulla lunga custodia. Dopo essere stata in vacanza in Costa Rica nel dicembre 2021, sono trascorse 5 settimane prima che Maddie Muehler trovasse una protuberanza color carne di 5 mm sul ginocchio. A quel punto, la studentessa delle superiori che amava la fisica, la matematica e il percorso universitario e il suo lavoro part-time alla Safeway era concentrata su altre cose. Inoltre, niente di memorabile dal punto di vista medico, né un giorno di diarrea, né un singolo morso pruriginoso, potrebbe rovinare il viaggio dei Mohlers.

Ciò significa che nessuno, inclusi i genitori medici e la stessa paziente, ha collegato i punti.

Poi altre papule eruttarono sul ginocchio di Madi, seguite da un linfonodo inguinale delle dimensioni di un acino d'uva. A marzo, le papule si erano fuse, ulcerate e aperte, provocando una piaga che non guariva. Alla fine, dopo che il corridore di 100 libbre ha terminato il suo secondo ciclo di cefalexina (Keflex) per curare la sua (potenziale) cellulite, e la crema di vaselina e idrocortisone non ha ancora domato il pazzo prurito delle afte, Maddie è andata da un dermatologo. Questo dottore non ha fatto molte domande ma ha fornito una biopsia. Quando Maddy ha obiettato, il granuloma anulare (GA) era la nuova diagnosi di lavoro.

"Hmm..." pensò Maddie dopo aver scansionato le foto online. La sua ulcera non era più profonda delle ulcere di altri pazienti con GA? Tuttavia, ora ha applicato il clobetasolo, uno steroide topico molto potente. I risultati non sono stati buoni. Non solo l'ulcera persisteva nella cavità, ma a volte era dolorosa.

"Su una scala da 1 a 10, il dolore era quasi sempre un sei o sette, ma se mi urtavo, o anche se i miei pantaloni erano troppo stretti, poteva arrivare fino a 15 in un secondo", ricorda Maddy. Quindi, indossò pantaloncini e tenne una benda sulla ferita. Alla fine, con il buco ora un pozzo fastidioso con un nuovo satellite viola, Maddie è tornata dal dermatologo.

Presto seguì la vera diagnosi. Ciò che le biopsie di Madi hanno mostrato erano nidi intracellulari leishmaniosi.

Leishmaniosi 101

Avviso spoiler: questa storia graffierà a malapena la superficie di un parassita unicellulare impollinato dai flebotomi che infetta da 700.000 a 1 milione di persone in cinque continenti ogni anno e causa tre forme di malattia: viscerale, cutanea e mucocutanea. Soffermiamoci sul terzo. L'America centrale e meridionale è la sede tradizionale della leishmaniosi mucocutanea (MCL), una condizione a volte orribile che può comparire mesi o anni dopo che si è verificata una condizione specifica. leishmaniosi I ceppi migrano dalla pelle del paziente al rinofaringe. Inoltre, Leishmania guayanensisla specie che ha infettato Madi, può portare a MCL.

Fortunatamente, un esame fisico dell'orecchio, del naso e della gola non ha mostrato alcuna diffusione all'interno della bocca o del naso. Poi ha incontrato un medico di malattie infettive che ha esaminato diverse opzioni di trattamento, inclusi due trattamenti più vecchi, che potevano essere iniettati, o la miltefosina (Impavido), una pillola più nuova e più costosa. Il medico ha quindi raccomandato quest'ultima come la migliore opzione iniziale per curare l'ulcera di Madi e prevenire problemi futuri.

Sei settimane dopo la sua e-mail iniziale (quando ha scritto per la prima volta, il padre di Maddie non aveva ricevuto il rapporto finale di Maddie leishmaniosi specie), il suo messaggio da seguire è stato breve ma rassicurante.

PCR restituito come Leishmania guayanensisMohler ha scritto: "Il nostro ID locale ha prescritto la milfosina tre volte al giorno per 28 giorni. Ha avuto nausea e vomito durante tutto il ciclo, come previsto, ma ieri era il suo ultimo giorno di trattamento e l'ulcera era significativamente migliorata. Incrociamo le dita, ma sembrava essere guarito." Quasi completamente."

Morale della storia

Il difficile percorso di Madi verso la diagnosi e la cura non sorprenderà nessuno che abbia curato la leishmaniosi in un viaggiatore americano di ritorno. Mentre il numero di medici americani esperti nella gestione della leishmaniosi rimane relativamente basso, il numero di persone a rischio continua a crescere con tassi elevati di viaggi internazionali e migrazioni, nonché casi di soldati, in particolare quelli schierati in Iraq e Afghanistan.

C'è anche chi leishmaniosi I parassiti stanno in agguato, poi si confondono e si confondono. Ad esempio, una volta ho visto una donna che ha partorito in Brasile il cui MCL era stato originariamente descritto come "sinusite cronica", poi diagnosticata erroneamente come granulomatosi di Wegener e trattata con immunosoppressori pesanti per 7 lunghi anni. Come con Madi, questo trattamento sbagliato ha solo peggiorato le cose. Ha anche causato un forte stress emotivo.

La coinfezione da HIV compromette anche la difesa dell'ospite contro la leishmaniosi viscerale, aumentando le possibilità di riattivazione dell'infezione latente fino a 2000 volte. In questo caso, i pazienti muoiono a meno che non ricevano un trattamento efficace.

Ma invece di approfondire le storie di guerra, quali sono alcune soluzioni? Che ne dici di 2 ore di "formazione di base" su importanti parassiti mondiali, tra cui leishmaniosi, come requisito regolare dell'ECM per i medici in prima linea in medicina di famiglia, medicina interna, medicina d'urgenza, dermatologia e pediatria? Tale istruzione non deve soffermarsi su tutti i dettagli della diagnosi e del trattamento (in molti casi, tali questioni sono gestite da specialisti in malattie infettive), ma può coprire l'individuazione immediata in base alle caratteristiche cliniche chiave e alla storia della residenza e del viaggio all'estero.

In conclusione, non posso fare a meno di ricordare la triste affermazione di Mohler: "Se solo avessi fatto il collegamento tra Costa Rica e ulcere cutanee..."

Qual è il miglior riferimento online che può aiutarlo? Le "Informazioni sanitarie sui viaggi internazionali" dei Centers for Disease Control and Prevention, noto anche come Libro giallo, sono una grande risorsa. Quando recentemente sono andato online e sono arrivato all'ultima edizione, scritta in Costa Rica, e sono passato a "malattie non prevenibili con il vaccino", le quattro lesioni trasmesse da vettori che sono emerse erano la malattia di Chagas (tripanosomiasi americana), la febbre dengue, Zika, e (ovviamente) leishmaniosi.

Claire Panossian Donavan, MD, è professoressa di malattie infettive presso la David Geffen School of Medicine dell'UCLA e past president della Società americana di medicina tropicale e igiene.

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