COVID-19-Associated Superior Mesenteric Artery Thrombosis and Acute Intestinal Ischemia

La natura trombotica della sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) è stata stabilita dall'inizio della pandemia globale di coronavirus 2019 (COVID-19). La trombosi dell'arteria mesenterica e l'ischemia mesenterica acuta, di per sé, sono rare e spesso si presentano con malattie gastrointestinali (GI) fatali che richiedono una pronta identificazione e l'intervento del medico per migliorare i risultati clinici. L'infezione da SARS-CoV-2 può presentarsi con una malattia gastrointestinale acuta e richiede ulteriori indagini sulla terapia anticoagulante nei pazienti infetti da COVID-19. Segnaliamo una donna di 64 anni con SARS-CoV-2 che soffriva di trombosi dell'arteria mesenterica superiore e ischemia intestinale acuta.

un introduzione

L'infezione da coronavirus 2019 (SARS-CoV-2) coronavirus 2 (SARS-CoV-2) è stata sempre più associata a coagulopatia e complicanze trombotiche. Sebbene le presentazioni polmonari della malattia predominassero, sono state segnalate anche complicazioni extrapolmonari in individui con COVID-19 confermato. [1,2]. L'ischemia mesenterica acuta (IMA) è una complicanza trombotica meno comune ed è descritta in alcuni casi clinici. [3]ma con alti tassi di morbilità e mortalità [1,2,4]. Questo rapporto descrive un paziente con COVID-19 che si presenta con trombosi dell'arteria mesenterica superiore (SMA) e ischemia intestinale acuta.

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Una donna di 64 anni con una precedente storia medica di ipertensione e diabete si è presentata al pronto soccorso dopo aver sperimentato due giorni di costipazione, dolore addominale e distensione. Durante l'attesa al triage, il paziente è crollato e non ha risposto. È stato scoperto che soffriva di ipotensione con una Glasgow Coma Scale (GCS) di 5, ed è stata rapidamente portata in una zona d'urto, intubata e ha iniziato a comprimere i vasi. Il lavoro di laboratorio è stato significativo per l'acido lattico a 9,6 mmol/L, una leucocitosi prevalentemente neutrofila di 19,37 × 10^3 cellule/L, D-dimero elevato >20 μg/ml e SARS-CoV-2 rilevato sul pannello respiratorio BioFire® (BioFire Diagnostics, Salt Lake City, Utah, USA). L'elettrocardiogramma mostrava tachicardia sinusale e un leggero aumento della troponina, coerente con un infarto miocardico di tipo II (IM). La tomografia computerizzata addominale e pelvica con contrasto era significativa per la polmonite disseminata nelle anse dell'intestino tenue nel quadrante inferiore sinistro e nella pelvi (Figg. 1E il 2) nonché una diminuzione del calibro dell'asse ventrale diffuso e dell'arteria mesenterica superiore con presenza di sacche d'aria nei vasi mesenterici del quadrante inferiore sinistro (Figg. 3E il 4).

La finestra del polmone-assiale-consente-l'infiammazione-visiva-della-parete-intestinale- (frecce verdi).
Finestra d'aria-venosa-mesenterica-occulta-polmonare-assiale (frecce verdi).
Ricostituzione sagittale in una finestra-dimostrazione-di-nuovo-polmone-occulto-vena-mesenterica-aria- (frecce verdi).

Questi risultati erano altamente suggestivi di ischemia intestinale non ostruttiva e il paziente è stato portato per una laparotomia esplorativa urgente. In quel momento, si scoprì che il paziente aveva un'ischemia nell'area di distribuzione della SMA, che era stata rimossa, insieme a un'ischemia dell'intestino crasso con conseguente resezione dell'intero colon; Il paziente è stato lasciato con circa 150 cm di intestino tenue vitale dopo la chiusura. Il dispositivo di chiusura della ferita assistito dal vuoto ABTHERA™ (Acelity LP Inc., San Antonio, TX, USA) è stato posizionato e il paziente è stato riportato all'unità di terapia intensiva per il follow-up e le cure. Nei successivi due giorni postoperatori, il paziente ha continuato a peggiorare con progressiva insufficienza di diversi organi. La paziente è stata portata per una seconda laparotomia esplorativa urgente, significativa per un'area di necrosi di 1 cm sulla faccia anteriore del moncone rettale. Di conseguenza, il moncone rettale è stato asportato, rimuovendo efficacemente l'area ischemica. Tuttavia, il paziente ha continuato a peggiorare clinicamente. Nove giorni dopo il suo ricovero in ospedale, la famiglia del paziente decide di adottare solo misure assistenziali confortevoli, dopodiché il paziente muore rapidamente.

Discutere

È stato suggerito che la trombosi indotta da SARS-CoV-2 sia dovuta a cambiamenti del microcircolo. Un'ipotesi suggerisce che la replicazione virale induca le cellule infiammatorie a infiltrarsi nell'endotelio portando all'apoptosi endoteliale e ai successivi eventi di trombosi microvascolare. [5]. Inoltre, è stato dimostrato che SARS-CoV-2 agisce sui recettori ACE-2 nei polmoni, che si trovano anche nell'endotelio vascolare e negli enterociti dell'intestino tenue, supportando gli effetti della coagulazione microvascolare di SARS-CoV-2 su piccole imbarcazioni. . Intestino [6]. La presentazione dell'embolia polmonare rappresenta la maggior parte della coagulopatia associata a COVID-19; Tuttavia, sono stati segnalati casi tra cui tromboembolia venosa, trombosi arteriosa, infarto del miocardio, ictus e trombosi microvascolare. [5].

L'infezione da SARS-CoV-2 è causata dall'inalazione di goccioline di aerosol ed è caratterizzata principalmente da sintomi respiratori. Sono state documentate manifestazioni gastrointestinali di COVID-19 come nausea, vomito, diarrea e dolore addominale; Tuttavia, la vera prevalenza dei sintomi gastrointestinali tra i pazienti infetti dal virus COVID-19 è sconosciuta, variando da meno del 10% al 70% in vari rapporti. [3,7]. Sebbene l'AMI sia rara e generalmente inferiore all'1%, l'AMI nel caso di COVID-19 garantisce un alto grado di sospetto per evitare complicazioni dannose, possibilmente fatali. [8]. I pazienti recentemente trattati in ospedale per profilassi contro il COVID-19 a rilascio prolungato con terapia randomizzata e controllata con rivaroxaban (MICHELLE) indicano un miglioramento degli esiti clinici con l'uso prolungato di anticoagulante rivaroxaban nei pazienti ad alto rischio dopo la dimissione dall'ospedale, a supporto della prevenzione Anticoagulante per i pazienti ad aumentato rischio di tromboembolismo [9].

Conclusioni

Poiché SARS-CoV-2 continua a creare un onere significativo per l'assistenza sanitaria, continuano a essere descritte molte manifestazioni di malattie impreviste. Le presentazioni tromboemboliche del virus, come l'AMI, presentano sfide cliniche significative per i medici a causa della loro natura catastrofica e imprevedibile. Il riconoscimento precoce dell'IMA e l'identificazione dei soggetti più a rischio è importante per una diagnosi e un trattamento clinico tempestivi, che possono portare a migliori risultati clinici. Indagini future sulla profilassi anticoagulante nei pazienti infetti da COVID-19 sono giustificate considerando i rischi individuali del paziente e l'elevata morbilità e mortalità associate all'IMA.

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