Cardiac surgeons gaining procedural volume despite TAVR making up 84% of cases

Un decennio fa, quando la sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR) è stata approvata per la prima volta dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense, molti si aspettavano che la TAVR venisse utilizzata solo in una piccola parte di pazienti e i chirurghi temevano di perdere il lavoro. Un decennio dopo, l'inaspettato è accaduto e si scopre che con TAVR tutti sono vincitori, inclusi il paziente, il cardiologo interventista, gli ospedali e i chirurghi.

Studi clinici fondamentali della FDA successivamente sulle nuove indicazioni per l'uso del dispositivo in ordine decrescente di rischio chirurgico hanno rilevato che la cardiochirurgia mediante cateterismo cardiaco (TAVR) è superiore alla cardiochirurgia nella maggior parte delle aree a tutti i livelli. Di conseguenza, spetta ai pazienti e ai loro medici decidere se una sostituzione chirurgica della valvola cardiaca aperta (SAVR) o una procedura minimamente invasiva sia la soluzione migliore per la sostituzione della valvola.

Non a caso, ai pazienti è piaciuta molto l'idea di procedure di catetere minimamente invasive, dove potevano essere portati fuori il giorno successivo, piuttosto che sottoporsi a un intervento chirurgico al torace con una degenza e un periodo di riabilitazione più lunghi. Oggi, le procedure TAVR costituiscono ora più dell'84% delle procedure di sostituzione della valvola aortica negli Stati Uniti e le sostituzioni chirurgiche della valvola aortica solo il 16%, ha spiegato Michael Mack, MD, presidente della Cardiovascular Services Line, Baylor, Scott, WhiteHealth, Heart. Chirurgo e pioniere della TAVR.

Nel 2021, 92.000 valvole transcatetere mitralico transcatetere (TAVR) sono state impiantate in pazienti negli Stati Uniti. Mack ha affermato che le linee dei volumi procedurali tra SAVR e TAVR si sono incrociate nel 2018, con TAVR che ha superato la soglia del 50%.

Ironia della sorte, il fascino di TAVR per i medici di riferimento e i pazienti ha anche contribuito ad aumentare il volume degli interventi chirurgici, quindi i cardiochirurghi non sono alla ricerca di cambiamenti di carriera perché in realtà non hanno visto una riduzione significativa del volume delle procedure. In alcuni centri il volume degli interventi è già aumentato.

Come potrebbe essere? Gli esperti di cardiologia, i chirurghi e i cardiologi interventisti al Summit 2022 sulle terapie strutturali della valvola transcatetere (TVT) hanno affermato che l'attrattiva della TAVR come procedura ambulatoriale ha portato a un numero molto più elevato di rinvii ai centri cardiaci negli ultimi anni. Ciò includeva pazienti che in precedenza aspettavano che i sintomi accelerassero prima di cercare aiuto molto prima, persone che temono un intervento chirurgico a cuore aperto, pazienti più giovani e pazienti anziani molto malati che potrebbero non essersi qualificati per la sostituzione della valvola. Molti dei pazienti che hanno partecipato sono i migliori candidati per un intervento chirurgico e una discussione educativa sul motivo per cui la chirurgia è un'opzione migliore per alcuni pazienti spesso porta invece a un intervento chirurgico.

Tutto ciò ha notevolmente ampliato il pool di pazienti idonei rispetto a quella che i cardiologi avevano precedentemente ritenuto una percentuale fissa della popolazione. C'erano pazienti che non contavano da 10 a 20 anni fa perché molti di loro non volevano un intervento chirurgico o non erano mai stati indirizzati perché i loro sintomi non erano ancora abbastanza gravi.

"Pensavamo di sottoporci a un intervento chirurgico su tutte le persone con stenosi aortica. Come chirurghi non ci rendevamo conto che molti pazienti venivano esaminati e non erano mai stati visti perché il medico di base non riteneva che i pazienti potessero sopravvivere all'intervento. TAVR ha aperto il trattamento a un intero gruppo di pazienti ", ha detto Mack. "C'è un'enorme sensazione che la malattia della valvola aortica sia significativamente sottodiagnosticata, ci sono ancora problemi nell'accesso alle cure e ci sono ancora due, tre o quattro volte più pazienti non trattati con stenosi aortica grave".

TAVR sta attirando più pazienti di quanto si pensasse, ma la scelta è ancora la chiave

"In tutto il paese, ora vengono eseguite più procedure TAVR di tutti gli interventi chirurgici aortici messi insieme e quei numeri non si ripeteranno mai", ha spiegato Michael Reardon, MD, professore di chirurgia cardiotoracica e capo della famiglia Allison della ricerca cardiovascolare a Houston. Centro cardiovascolare metodista DeBakey e pioniere della TAVR. "Nel mio istituto, la TAVR viene eseguita più spesso delle sostituzioni chirurgiche della valvola".

Reardon sottolinea che i volumi degli interventi chirurgici alla valvola aortica sono leggermente diminuiti, ma non corrispondono al tasso di perdita uno a uno rispetto alla rapida crescita delle procedure TAVR. Ha convenuto che ci sono più pazienti con malattia aortica che vengono nei reparti di cardiologia in generale di quanto si pensasse in precedenza.

"L'intervento è andato giù intorno alle 10[%]"Ma non scenderà tanto quanto TAVR", ha spiegato Reardon. "I casi sottoposti a intervento chirurgico stanno diventando sempre più complessi e c'è ancora molto più intervento chirurgico da fare. TAVR diventerà probabilmente l'opzione predefinita per i pazienti con un equilibrio di risultati, ma ci saranno sempre persone che miglioreranno con la chirurgia. "

Ha detto che i pazienti che farebbero bene con la SAVR includono pazienti molto giovani, persone che necessitano di sostituzione dell'aorta ascendente e che necessitano anche di una riparazione della valvola mitrale o hanno endocardite.

"Non c'è dubbio che la TAVR diventerà più importante. È ciò che chiedono i miei pazienti. Quasi nessuno viene nel mio studio e dice 'Dottore, può farmi l'intervento chirurgico'", ha detto Rison. Hanno 45 anni e il loro cardiologo referente dice loro che possono ottenere TAVR. Devo spiegare loro perché non sono già un candidato per TAVR e sono ancora un candidato migliore per la chirurgia”.

Ha detto che i primi dati finora mostrano che avere prima TAVR e poi avere una sostituzione chirurgica anni dopo è più rischioso del contrario, perché i pazienti stanno meglio con la chirurgia e sono più giovani.

Mac ha detto che la chirurgia è ancora considerata lo standard di cura per i pazienti più giovani perché non esiste una valvola artificiale che possa durare finché vivrà la maggior parte dei pazienti più giovani. Le valvole chirurgiche sono molto più durevoli delle valvole TAVR, con 10-12 anni di durata prima che inizino a deteriorarsi e devono essere sostituite. Era opinione diffusa che le valvole TAVR, con lembi sottili e un telaio che doveva essere crimpato in un catetere, non avrebbero avuto la stessa durata di una valvola chirurgica. Tuttavia, i dati mostrano ancora che le valvole TAVR hanno una buona durata. Reardon ha presentato gli ultimi dati sulla valvola Medtronic Core alla riunione dell'American College of Cardiology (ACC) 2022, dimostrando che la durata con TAVR stava superando le valvole SAVR.

"Diciamo ai pazienti con valvola chirurgica che la loro valvola dovrebbe durare da 10 a 12 anni", ha detto Mack. "Non sembra esserci un segnale preoccupante in TAVR, ma solo alcuni pazienti che sono stati seguiti per 8 anni. C'erano alcune valvole chirurgiche che sembravano ottime a 8, ma poi sono cadute".

Sia Reardon che Mack hanno affermato che la giuria è ancora fuori e sono necessari più dati dai periodi di follow-up più lunghi di TAVR. Per rispondere alla domanda sulla durabilità, Mack ha affermato che gli studi TAVR in corso per il paziente a basso rischio includeranno fino a 10 anni di follow-up.

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