Americans deserve better than ‘destination hallway’ in emergency departments and hospital wards

unDalla porta d'ingresso letterale e figurativa di molti ospedali, il pronto soccorso può offrire uno sguardo sul futuro degli ospedali. E quel futuro, insomma, è stallo.

Le visite ai dipartimenti di emergenza sono aumentate più rapidamente della crescita della popolazione per oltre un decennio e ora sono 150 milioni all'anno. Nello stesso periodo, la capacità di ricovero è diminuita del 27%.

Il pronto soccorso è in difficoltà da tempo. In un rapporto dell'Istituto di Medicina del 2007, "Assistenza ospedaliera di emergenza: al punto di rottura", il 90% dei reparti di emergenza ha notato un forte stress ad un certo punto durante l'anno.

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Sebbene parte di ciò derivi da operazioni interne inefficienti, la causa più comune di sovraffollamento è l'impossibilità di portare i pazienti di emergenza in un letto d'ospedale a causa della mancanza di letti vuoti in cui inviarli. Il Covid-19 non ha causato un tale sovraffollamento, poiché questo problema si protrae da più di un decennio, ma ha sicuramente complicato la situazione.

La vera ragione per stressare i reparti di emergenza è evidente nei dati demografici. Mentre 8.000 persone di 65 anni si iscrivono a Medicare ogni giorno, usano i reparti di emergenza all'incirca alla stessa velocità di quelli nella fascia di età 50-60. Cambia con l'età:

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La generazione del baby boom ha raggiunto 75 nel 2021. Poiché il numero di baby boomer è aumentato ogni anno dal 1946 al 1964, con il più grande aumento alla fine degli anni '50, il numero di persone che hanno compiuto 75 anni non avrebbe raggiunto il picco fino al 2039. A ciò si aggiunge che questi le persone hanno un'aspettativa di vita più lunga rispetto ai loro antenati: circa un terzo di tutte le donne in vita vivrà fino a 90 anni o più, il che significa che questo gruppo rientrerà nella fascia di età di 75 anni o più per almeno 15 anni.

Un recente articolo sulla forza lavoro dei medici di emergenza prevedeva un aumento delle visite al pronto soccorso a causa della crescita della popolazione degli Stati Uniti, in particolare la crescita tra le persone di età superiore ai 75 anni.

Sebbene le tendenze di cui sopra siano ben note, queste previsioni e le discussioni che le circondano sono state troppo restrittive nella loro visione della domanda di servizi ospedalieri, ignorando cosa significhi veramente "domanda" in questo campo.

Quando le persone più anziane vengono al pronto soccorso, generalmente rimangono più a lungo rispetto alle persone più giovani perché hanno più problemi e questi problemi sono più complessi e richiedono più tempo per essere risolti. Quindi la misura della domanda non dovrebbe essere "visite" ma "ore di sonno" - per quanto tempo un individuo rimane nel letto del pronto soccorso, riducendo così la capacità.

Anche i pazienti più anziani hanno maggiori probabilità di essere ricoverati in ospedale.

Gli stessi fenomeni si ripetono sul lato del ricovero. I pazienti più anziani tendono ad essere più malati e richiedono più attenzione; Periodi più lunghi riducono la capacità. Un ospedale del Massachusetts ha recentemente indicato che la durata della degenza nei reparti ospedalieri è aumentata di quasi un giorno intero, determinando una diminuzione complessiva della capacità di circa il 15%. Per sei giorni, un letto può ospitare 60 pazienti all'anno; Per sette giorni può ospitare solo 52 pazienti all'anno.

Questi blocchi risuonano in due direzioni per gli ospedali: al termine del ricovero, gli ospedali potrebbero dover trasferire i pazienti di emergenza che devono essere ricoverati ma non possono perché non c'è spazio per loro. Alla fine dell'output, i pazienti più anziani non possono tornare a casa dopo che i loro bisogni sono stati soddisfatti in ospedale perché potrebbero aver bisogno di riabilitazione o assistenza domiciliare, ma queste strutture sono già piene o non hanno abbastanza personale qualificato - o entrambi - per prendersi cura di loro .

Gli operatori alberghieri si sono resi conto da tempo che non possono operare al 100% di occupazione. Non esiste un "orario flessibile" relativo all'ingresso e all'uscita delle persone, con un massimo di circa il 94%. Le tariffe ospedaliere oggi sono generalmente del 100% o più.

A meno che la capacità dei reparti di emergenza e dei loro ospedali non venga ampliata, il numero di pazienti che ricevono assistenza nei corridoi di emergenza (noti come frontiere) e nei corridoi dei dipartimenti ospedalieri (la pratica relativamente nuova dei pensionanti di emergenza viene curati inizialmente nei letti che rivestono le unità di degenza corridoi) cresceranno inevitabilmente. Aleggiando su questa pratica c'è un corpo di ricerca di alta qualità che mostra che le cure che i pazienti ricevono nel corridoio sono scadenti. Alcuni dei motivi sono ovvi, come le carenze nel monitoraggio e nel trattamento del paziente, insieme a un forte calo dell'esperienza del paziente, come qualcosa di così semplice come usare il bagno. Altri non sono così ovvi, come i pazienti nei letti dei corridoi che non ricevono i controlli completi di cui hanno bisogno e ritardi nella pianificazione delle cure per la loro degenza in ospedale.

La pianificazione dello spazio è molto complicata. Se il pronto soccorso o il reparto ospedaliero sono previsti per ospitare X pazienti che ricevono cure da parte del personale Y, e ci sono più di X pazienti, dove lavorerà il personale aggiuntivo? L'area di preparazione dei farmaci ora ha più persone che cercano di ottenere i farmaci contemporaneamente e aspettano che il computer acceda ai farmaci. I membri della famiglia nel corridoio stanno violando le norme antincendio e di sicurezza di base. È necessario chiedersi: "Per quanti pazienti il ​​team di assistenza può fornire cure adeguate allo stesso tempo?"

C'è un limite superiore al quale la performance diminuisce – e con essa la performance morale diminuisce.

La ricerca che ho condotto con diversi colleghi ha dimostrato che la mitigazione delle tendenze di sovraffollamento nei reparti di emergenza e negli ospedali richiederà un'espansione del 90% della capacità del pronto soccorso entro il 2050 e il 72% di spazio in più per i letti di degenza. Sebbene i tassi di natalità siano diminuiti di recente, l'immigrazione è superiore alle aspettative dei demografi, il che rende probabile che non ci saranno eccedenze familiari dopo che l'afflusso di baby boomer ai reparti di emergenza e agli ospedali ha raggiunto il picco nel 2040.

La costruzione di reparti di emergenza nuovi o ampliati non risolverà il problema del sovraffollamento a meno che non venga ampliata anche la capacità dei degenti. L'intervallo di tempo tra la decisione di costruire nuova capacità e quella disponibile è di cinque anni e il costo pre-Covid di tale espansione era di circa 1 milione di dollari per letto sia per i letti di emergenza che per quelli di degenza. Oggi quel costo è più alto: le nuove strutture subirebbero costosi miglioramenti del design, come quelli per la gestione delle malattie infettive, e l'aumento del costo di beni e attrezzature renderebbe la costruzione più costosa.

L'assistenza domiciliare con supervisione ospedaliera è un nuovo paradigma che ora viene valutato in piccoli programmi. Ha molte caratteristiche interessanti ma per certi versi è inefficace: ad esempio, le visite giornaliere degli infermieri sono poche rispetto a ciò che gli infermieri possono fare quando raggruppano i pazienti.

Alcuni reparti di emergenza sono riusciti a identificare i pazienti che necessitano di ulteriori esami prima della dimissione e, invece di farli ricoverare in ospedale, si prendono cura di loro in unità di monitoraggio per meno di 24 ore. Potrebbe esserci un gruppo di pazienti la cui cura cade tra l'osservazione di emergenza e il pieno ricovero.

Gli ospedali a livello di comunità potrebbero espandersi a nuove strutture più semplici, più economiche da costruire e con un accesso a Internet più veloce, ma tale espansione potrebbe rappresentare il 25% dei pazienti che bussano alle porte per trovare posti letto nelle strutture esistenti.

Gli ospedali tenda possono essere un'altra opzione. Di solito sono costruiti su terreni ospedalieri, ma sono stati eretti anche in cortili. Questi modelli di base possono essere convertiti in edifici permanenti che sono più economici e possono essere costruiti più rapidamente rispetto agli ospedali convenzionali. Nei primi giorni dell'epidemia di Covid-19, ad esempio, la Cina ha costruito due ospedali con più di 500 posti letto in 10 giorni. Queste erano funzioni fondamentali per affrontare le epidemie, ma potrebbero essere modelli per la futura espansione dell'emergenza negli Stati Uniti e della capacità ospedaliera.

L'espansione della capacità fisica dei reparti di emergenza e degli ospedali richiederà, ovviamente, più operatori sanitari. Qualsiasi piano, quindi, deve includere lo sviluppo della forza lavoro. Questo potrebbe essere più impegnativo della pianificazione delle capacità fisiche, con un'incombente carenza di medici, infermieri e altri operatori sanitari prima della pandemia e il fatto che i lavori sanitari ora sono meno attraenti rispetto a due anni fa.

Nessuno vuole cure nell'atrio di un pronto soccorso o di un ospedale, e il personale ospedaliero non vuole fornire cure che sanno essere inferiori. La questione dell'espansione della struttura è indiscutibile e la discussione su come questa è stata concepita, costruita e gestita avrebbe dovuto essere una priorità del "primo giorno".

Tutti coloro che ricoprono un ruolo di supervisione sanitaria locale dovrebbero essere tenuti a trascorrere 12 ore al pronto soccorso nella loro giurisdizione dalle 15:00 alle 3:00, e mentre lo fanno, filmano i genitori sulle barelle nel corridoio non per ore, ma per giorni.

Stephen Bohan è un medico di medicina d'urgenza in pensione che ha lavorato al Brigham and Women's Hospital di Boston ed è stato professore associato di medicina d'urgenza alla Harvard Medical School.

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