Gluckman Calls for Better Data, Payer Policies to Drive Value-Based CV Care

Ty J. Gluckman, MD, FACC, FAHA, è il direttore medico del Center for Cardiovascular Analytics, Research, and Data Science presso Providence St. a Louisville, Kentucky.

Con i costi sanitari negli Stati Uniti già al 20% del PIL, ogni stakeholder del sistema - pazienti, fornitori, industria farmaceutica e pagatori - non solo ha un ruolo nel piegare la curva dei costi, ma dovrà anche affrontare ciò che Ty ha chiamato J. Gluckman, MD, FACC, FAHA, i costi "Tsunami" stanno arrivando grazie a COVID-19.

Glockman, MD, direttore medico del Center for Cardiovascular Analytics, Research, and Data Science a Providence St. È troppo?"

Ha detto che il bilancio economico della malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) è "sbalorditivo". È il killer numero uno negli Stati Uniti, "quindi non sorprende che abbia costi diretti e indiretti significativi".

Nel 2018, i costi diretti annuali delle CVD sono stati di 225 miliardi di dollari e i costi indiretti sono ancora più elevati. Un approccio potrebbe essere quello di cercare modi per tagliare quella spesa, ha detto Gluckman, oppure "si potrebbe avere il punto di vista opposto, e [ask] Come investire di più per poter piegare la curva di rischio e quindi mitigare il rischio dei costi finali? "

Sfortunatamente, ha detto Gluckman, le ricadute del COVID-19 potrebbero creare uno "tsunami" sanitario, secondo un recente articolo. Il periodo post-lockdown sarà caratterizzato da un aumento dei ricoveri per indigenti, maggiori costi per mantenere gli operatori sanitari e un aumento del numero di persone con malattie cardiovascolari.

La perdita di programmi sanitari sul posto di lavoro e la mancanza di attività durante la pandemia hanno già portato a ipertensione e obesità, ha affermato Gluckman. Ha condiviso grafici con dati su questi punti e ha aggiunto: "Le tendenze sono molto infauste".

I risultati pre-epidemici, basati su una coorte arruolata nello studio MESA, mostrano che in 10 anni i pazienti a basso rischio hanno accumulato meno di $ 7.700 di costi diretti, ma i pazienti ad alto rischio potrebbero pagare più di $ 35.800 di costi.

Grazie alla pandemia, gli Stati Uniti avranno probabilmente più pazienti ad alto rischio.

Nuovi trattamenti, costi OOP più elevati

L'atto di bilanciamento centrale che i cardiologi devono affrontare oggi è come prescrivere abbastanza farmaci ai pazienti - e quelli giusti - senza prepararli in modo che non possano permettersi di tasca propria (OOP).

"Abbiamo una gamma di trattamenti farmacologici che mirano a spostare l'ago sui fattori di rischio che trattiamo", ha affermato, osservando come altri relatori hanno discusso della necessità di un uso maggiore, non minore, degli inibitori del co-trasportatore del glucosio 2 (SGLT2) o agonisti del recettore peptidico 1. (GLP-1) è simile al glucagone.

In molti casi, i pazienti possono trarre beneficio da diversi farmaci, ma l'OOP non può essere permessa.

Dal 2014, l'American College of Cardiology e l'American Heart Association hanno fornito indicazioni su come affrontare l'equazione costo-valore, ma l'ostacolo principale è stata la mancanza di dati per dimostrare il rapporto costo-efficacia.

Nella classe degli inibitori SGLT2, ad esempio, gli studi sul rapporto costo-efficacia vengono rieseguiti alla luce di studi clinici che dimostrano che i farmaci approvati per la prima volta per il trattamento del diabete di tipo 2 possono anche trattare l'insufficienza cardiaca e la malattia renale cronica. Uno studio recentemente pubblicato in Giappone sostiene che, nonostante tutte le sue indicazioni, gli inibitori SGLT2 sono convenienti se iniziati senza metformina, un allontanamento dal trattamento di prima linea di lunga data.

Gluckman ha anche notato che gli studi clinici stanno dividendo sempre più il modo in cui i nuovi trattamenti funzionano in specifici sottogruppi ad alto rischio. Ciò è stato osservato nello studio FOURIER dell'inibitore PCKS9 evolocumab; I gestori dei benefici della farmacia si sono astenuti dai prezzi originali, superiori a $ 14.500 all'anno, e hanno imposto onerosi requisiti di pre-licenza. I prezzi sono ora di circa $ 5.850 per questi trattamenti e alcuni medici in una riunione dell'ASPC hanno riferito che raramente affrontano alcun rifiuto in questi giorni.

Sebbene le prove possano indicare un effetto medio, per un singolo paziente "non esiste un effetto medio del trattamento", ha affermato. "Invece, come molti hanno suggerito oggi, dovremmo ricercare le nostre popolazioni per vedere come stiamo usando in modo sproporzionato i trattamenti, in particolare le terapie che potrebbero essere più costose".

Proprio come i medici devono richiedere l'approvazione dei trattamenti per i pazienti che vedranno il massimo beneficio, dovrebbero sospendere il trattamento se si osservano scarsi benefici. Un tale approccio richiederà la collaborazione tra i gruppi di parti interessate, compresi l'industria ei contribuenti.

Glockman ha concluso con una richiesta per una migliore progettazione del piano sanitario per garantire l'accesso non solo alle cure ma a tutti i servizi sanitari di alto valore. "Penso che i nostri assicuratori - i nostri sostenitori - abbiano una responsabilità speciale in merito", ha affermato, citando i principi sviluppati presso il Center for Value-Based Insurance Design dell'Università del Michigan. (A. Mark Fendrick, MD, co-editore di Giornale americano di Managed Care®, direttore del Centro V-BID.)

Gluckman ha condiviso un estratto da un articolo di cui è coautore all'ACC Leadership Forum sull'argomento:

"Sebbene molti pazienti assicurati con ASCVD siano apparentemente 'coperti', spesso devono affrontare costi vivi elevati, in parte per garantire che abbiano un 'aspetto premium nel gioco'. Una conseguenza non intenzionale di questa condivisione dei costi è che limiti Casualmente dall'uso di tutti i servizi clinici, compresi i servizi di alto e basso valore.

"A differenza di alcuni servizi di prevenzione, che sono spesso esclusi da franchigie, co-costi e co-assicurazione, gli attuali piani sanitari non forniscono un accesso comparabile a molti dei trattamenti basati sull'evidenza noti per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari avversi. Anche per i pazienti ad alto rischio, dove è probabile che abbiano un maggiore impatto, questi rimedi paradossalmente rimangono soggetti a piani tradizionali non basati sul valore.

Non c'è da stupirsi, quindi, che questo impegno venga compromesso e "si perda la promessa di cure di alto valore a coloro che ne hanno più bisogno".

Sia la prevalenza che il costo delle malattie cardiovascolari continueranno a crescere, ha detto Gluckman, senza che "una fine in vista". Pertanto, i benefici della prevenzione dovrebbero essere "realizzati in modo più completo nei gruppi ad alto o molto alto rischio".

Con l'aumento della disponibilità di nuovi trattamenti, sono necessari dati più numerosi e migliori per guidare la discussione sul valore, in modo che i pazienti giusti ricevano il trattamento. "Infine, i piani assicurativi devono essere ridisegnati per garantire l'accesso a un'assistenza sanitaria a prezzi accessibili, di alta qualità e facilmente accessibile".

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