An Upstream Cause of Sudden Cardiac Arrest at Cedars-Sinai


I CardioNerds Amit Goyal e Daniel Ambinder si uniscono alla dottoressa Natasha Cuk e ai suoi colleghi medici. Lilly Stern e Paul Marano, per discutere il caso di una donna di 46 anni che aveva avuto un arresto cardiaco improvviso ed era risultata affetta da una trombosi aortica intraluminale mobile collegata a un'ulcera penetrante nell'aorta ascendente.

Arresto cardiaco per trombosi aortica

  1. Dopo l'arresto cardiaco, l'ECG iniziale ottenuto dopo il ripristino della circolazione spontanea può fornire importanti informazioni sull'eziologia dell'ictus. L'ECG può restringere la nostra differenziazione del regolatore, un approccio potrebbe essere la seguente ripartizione: eventi ischemici acuti, cardiopatie strutturali, sindromi aritmiche senza anomalie strutturali, quindi cause non cardiache come farmaci, tossine, traumi e disposizioni metaboliche
  2. I rischi rispetto ai benefici dell'angiografia che si verificano dopo un arresto cardiaco improvviso dipendono dal bilanciamento del potenziale beneficio della rivascolarizzazione nell'ischemia acuta rispetto ai rischi di emorragia e potenziali ritardi in altri aspetti dell'assistenza, in particolare dato che una percentuale significativa di decessi è associata a danno neurologico risultante dall'arresto. , che non sarà immediatamente interessato dall'angiografia. Le prove di uno studio randomizzato controllato non hanno dimostrato un beneficio in termini di sopravvivenza o un esito neurologico dell'angiografia immediata e la decisione si basa sul peso rischio/beneficio di ciascun paziente.
  3. A causa dell'alto flusso, la trombosi nell'aorta dovrebbe innescare un'indagine sulle cause concentrandosi sugli altri due "punti" della triade di Virchow (oltre alla stasi): danno endoteliale e ipercoagulabilità.
  4. Un'ulcera aterosclerotica penetrante (PAU) è una lesione aterosclerotica profonda in cui è presente un'ulcerazione focale nella lamina elastica che si estende attraverso lo strato intermedio della parete aortica. Queste lesioni sono più comunemente associate ad aterosclerosi estesa, ma possono verificarsi anche da cause infiammatorie, infettive o traumatiche.
  5. L'AU è un tipo di sindrome aortica acuta e rappresenta fino all'8% delle sindromi aortiche acute totali. Può presentarsi con una combinazione di sintomi, tra cui un reperto accidentale su un'imaging cardiotoracico o un forte dolore al torace e alla schiena, come una dissezione aortica. Sebbene sia un sottotipo della sindrome aortica, la PAU può anche progredire verso la dissezione e la rottura aortica.

Appunti Arresto cardiaco per trombosi aortica

  1. In che modo un ECG con reindirizzamento dell'attenzione (ROSC) può aiutare a determinare l'eziologia dell'arresto cardiaco improvviso?

Durante il nostro caso, abbiamo discusso un approccio sistematico alla diagnosi differenziale dell'arresto cardiaco improvviso. Abbiamo diviso i motivi in ​​un gruppo di:

  • Eventi ischemici acuti
  • cardiopatie strutturali
  • Sindromi aritmiche senza cardiopatia strutturale
  • Cause non cardiache come farmaci, tossine, traumi e accordi metabolici

Un elettrocardiogramma (ECG) dopo un programma ROSC può fornire informazioni immediate per aiutare a restringere la nostra differenza. L'evidenza di ischemia acuta (p. es., infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST) fornirebbe una potenziale eziologia e guiderebbe i passi successivi immediati. Possiamo esaminare le caratteristiche dell'ECG come le anomalie assonali e di conduzione per cercare prove di un'anomalia strutturale sottostante. Possiamo anche vedere le caratteristiche delle sindromi aritmie senza difetti strutturali sottostanti, come il QT corto o lungo o il pattern di Brugada.

  1. Tutti i pazienti con arresto cardiaco improvviso che hanno raggiunto il ricircolo spontaneo devono essere sottoposti immediatamente a angiografia coronarica?

Quando si considera la tempistica dell'angiografia coronarica dopo un arresto cardiaco improvviso, l'esperienza clinica e le prove disponibili suggeriscono una tensione tra:

  1. Elevata probabilità di pre-test per eventi ischemici acuti come fattori scatenanti per l'arresto di TV/VF e potenziale miglioramento degli esiti di ricircolo post-spontaneo da angiografia coronarica immediata (e rivascolarizzazione).
  2. Una parte significativa della morbilità e mortalità associate all'arresto cardiaco improvviso è dovuta a danno neurologico. L'angiografia immediata può esporre i pazienti a rischi aggiuntivi (ritardi nella gestione della temperatura target, rischi di sanguinamento), senza avvantaggiare l'esito finale del paziente a causa del danno neurologico.

I dati osservazionali hanno suggerito un beneficio per l'angiografia subito dopo la rianimazione dopo un arresto cardiaco improvviso, sebbene vi siano preoccupazioni per il bias di selezione. Recentemente, ci sono stati due studi randomizzati controllati che hanno studiato il ruolo dell'angiografia subito dopo un arresto cardiaco improvviso. Questi studi sono gli studi COACT e PEARL, pubblicati rispettivamente nel 2019 e nel 2020. Ciascuno di questi studi ha i suoi limiti, sebbene non abbiano mostrato un beneficio per l'angiografia immediata su esiti come mortalità o esiti neurologici. Sono in corso diversi studi per fornire ulteriori indicazioni.

Le più recenti linee guida AHA/ACC su questo argomento raccomandano l'angiografia coronarica immediata per i pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (ECG) dopo ROSC (classe I) e forniscono una raccomandazione di Classe IIa che l'angiografia coronarica d'urgenza è appropriata. es. dinamicamente o elettricamente instabile) con arresto cardiaco improvviso di sospetta origine cardiaca senza infarto del miocardio.

  1. Qual è lo scenario patologico per le ulcere aterosclerotiche penetranti?

Definizioni: Un'ulcera aterosclerotica penetrante (PAU) è una lesione aterosclerotica profonda in cui è presente un'ulcerazione focale nella lamina elastica che si estende attraverso lo strato intermedio della parete aortica. La PAU è un tipo di sindrome aortica acuta (insieme ad altri processi patologici come la dissezione aortica e l'ematoma intraneurale). Sebbene sia un'entità distinta, la PAU può anche svilupparsi e portare a ematoma intraneurale, dissezione e persino rottura dell'aorta.

Epidemiologia: la PAU rappresenta l'8% del totale delle sindromi aortiche acute. Di solito è associato a grave aterosclerosi negli anziani (oltre i 65 anni di età) ed è più comune nell'aorta toracica discendente. È meno comune con eziologia infettiva, infiammatoria o traumatica.

Presentazione clinica: la PAU può presentarsi con una combinazione di sintomi, incluso un reperto accidentale all'imaging cardiotoracico o un grave dolore al torace e alla schiena, come la dissezione aortica.

Diagnosi: la PAU può essere diagnosticata con più modalità di imaging, tra cui l'angiografia con tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e l'ecocardiografia transesofagea.

  1. Come viene trattata un'ulcera aortica penetrante?

La gestione di un'ulcera aortica penetrante è simile alla gestione della dissezione aortica con indicazioni per la chirurgia, compreso il dolore ricorrente nonostante il trattamento medico, instabilità emodinamica, allargamento del diametro aortico a >55 mm e sanguinamento periaortico significativo. Per i pazienti asintomatici con stabilità emodinamica, la gestione è controversa: alcuni centri supportano un intervento chirurgico precoce aggressivo mentre altri optano per una gestione medica conservativa combinata con il monitoraggio seriale dell'ipertrofia aortica.

Riferimenti

  1. Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, Jewbali LSD, Dubois EA, Meuwissen M, Rijpstra TA, Bosker HA, Blans MJ, Bleeker GB, Baak R, Vlachojannis GJ, Eikemans BJW, van der Harst P, van der Horst ICC , Voskuil M, van der Heijden JJ, Beishuizen A, Stoel M, Camaro C, van der Hoeven H, Henriques JP, Vlaar APJ, Vink MA, van den Bogaard B, Heestermans TACM, de Ruijter W, Delnoij TSR, Crijns HJGM, Jessurun GAJ, Oemrawsingh PV, Gosselink MTM, Plomp K, Magro M, Elbers PWG, van de Ven PM, Oudemans-van Straaten HM, van Royen N. Angiografia coronarica dopo arresto cardiaco senza sopraslivellamento della sezione ST. Giornale di medicina del New England. 2019; 380: 1397-1407.
  2. Kern KB, Radsel P, Jentzer JC, Seder DB, Lee KS, Lotun K, Janardhanan R, Stub D, Hsu CH, Noc M. Altezza: lo studio PEARL. Rotazione. 2020; 142: 2002-2012.
  3. Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, Leary M, Meurer WJ, Peberdy MA, Thompson TM, Zimmerman JL. Parte 8: Assistenza post-arresto per arresto cardiaco. Rotazione. 2015; 132: S465-S482.

Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE, Eagle KA, Hermann LK, Isselbacher EM, Kazerooni EA, Kouchoukos NT, Lytle BW, Milewicz DM, Reich DL, Sen S, Shinn JA, Svensson LG Williams DM. Linee guida 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM per la diagnosi e la gestione dei pazienti con malattia dell'aorta toracica. Rotazione. 2010; 121: e266-e369.

#Upstream #Sudden #Cardiac #Arrest #CedarsSinai

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.