Medical Necessity vs Therapeutic Fashion

Ho riflettuto molto su come definire lo standard di cura in medicina e poi diventare resistente alla valutazione critica.

Non erano pensieri felici. Sono arrivato a crederci spesso moda terapeutica Supera le prove mediche. Una volta raggiunta la soglia, chiunque osi interrogarla sulla base delle prove è considerato una persona formidabile o un nichilista.

Il mio punto qui - al di là di esprimere frustrazione - è di indurre le persone a pensare a come e perché vengono creati gli standard medici. E guardare alla moda di tutti i giorni in un contesto storico, ricordando che usavamo la terapia ormonale sostitutiva per prevenire le malattie cardiache nelle donne in postmenopausa.

Stent coronarico in pazienti con malattia stabile

Un mio amico cardiologo interventista mi ha raccontato la storia di un uomo di mezza età con grave stenosi dell'arteria coronaria destra. Aveva un test del calcio coronarico che era anormale. (Ho scritto contro questi test, ma è per un altro post.) Questo ragazzo si è allenato senza restrizioni o sintomi. Il risultato anomalo del calcio ha portato a uno stress test, sebbene le linee guida affermino che il test serve a guidare le decisioni sulle statine. Il risultato dello stress test è stato positivo e il suo medico lo ha inviato per un cateterismo cardiaco.

Non c'è niente di insolito in questa serie. È il metodo terapeutico.

Il mio amico mi ha consigliato di non impiantare lo stent. Fondamentalmente ha detto: "Signore, lei ha una stenosi, è stabile e la tratteremo dal punto di vista medico con statine e altri farmaci". Questo è ciò che dimostrano le prove, compreso l'ultimo processo ISCHEMIA.

Ma tutti sono pazzi. La famiglia era sconvolta e il medico che è stato inviato era terrorizzato. Il paziente è andato da un altro medico interventista e gli è stato prelevato uno stent.

Il mio amico è andato contro la moda terapeutica. Lo farà di nuovo? Quante famiglie e documenti può sconvolgere un consulente seguendo le prove?

Occlusione dell'appendice atriale sinistra per prevenire l'ictus

La teoria secondo cui l'occlusione percutanea dell'appendice atriale sinistra da parte di un dispositivo ridurrebbe l'ictus è ragionevole. Tuttavia, le prove sono altamente discutibili. Ho scritto delle prove e pubblicato la mia conferenza argomentando contro questa procedura.

Tuttavia, il dispositivo è stato approvato dalla Food and Drug Administration statunitense e l'approccio terapeutico ha ora normalizzato una procedura precauzionale con un tasso di complicanze significativo di almeno il 5%. Ai pazienti è stato detto che non è necessario assumere anticoagulanti; Puoi invece ottenere un dispositivo. Gli annunci hanno intensificato l'interesse tra i pazienti.

Ho discusso questo argomento in cinque continenti e ne ho scritto su colonne e articoli di giornali. La moda terapeutica ha trionfato.

Ora sono più vicino al mio amico che interferisce - un non credente.

Farmaci per l'ictus

Se ti presenti al pronto soccorso con un ictus acuto, ci sono buone probabilità che tu possa ricevere un farmaco trombolitico. C'è anche una buona probabilità che il tuo medico di emergenza non pensi che funzioni.

Ma i neurologi credono che funzioni e gli ospedali hanno "centri per l'ictus" che dipendono in gran parte dall'uso di detti farmaci. L'approccio terapeutico prevede l'uso dei tamponi nell'ictus acuto.

Tuttavia, le prove non sono chiare. Nel 2018 si è opposta all'uso della terapia trombolitica nell'ictus acuto. La letteratura sulla medicina d'urgenza è ricca di valutazioni critiche di questa pratica. E una recente revisione - di un neurologo - ha suggerito che le differenze chiave nello studio del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDs) si sono verificate a causa di errori di randomizzazione. L'equilibrio di sicurezza/efficacia è un problema importante perché la chemioterapia aumenta le probabilità di distruggere l'emorragia nel cervello.

Tuttavia, chiunque esprima l'opinione che dovremmo ripetere l'esperienza dei NIND è considerato un idiota.

Altri notabili: Ce ne sono molti

La moda terapeutica ora conferisce al sacubitril/valsartan il mantello del "migliore" inibitore della renina-angiotensina per l'insufficienza cardiaca. Ma l'unico chiaro processo positivo è arrivato contro l'enalapril.

Gli elettrofisiologi accettano che l'ablazione della fibrillazione atriale (FA) migliori i sintomi della fibrillazione atriale, ma non ha mai avuto una procedura simulata.

Nell'unità di terapia intensiva, abbiamo raffreddato i pazienti dopo un arresto cardiaco per anni. Ci sono volute non una ma due prove per spezzare l'irrigidimento di questo pensiero.

I pericoli della moda terapeutica

Lo studio CAST, pubblicato nel 1991, ha rilevato che un approccio terapeutico alla soppressione delle contrazioni ventricolari precoci dopo infarto del miocardio (IM) con farmaci antiaritmici ha comportato un raddoppio della mortalità nel braccio farmacologico. Questa scoperta ha scioccato un cardiologo poiché ha distrutto una pratica backdoor.

Vi incoraggio a leggere questo resoconto del cardiologo britannico John Hampton che ha tentato di pubblicare un piccolo studio che documenta l'alto tasso di mortalità nei pazienti post-infarto del miocardio trattati con farmaci antiaritmici. 10 anni Prima eiaculare. Nessuna rivista lo pubblicherà, fino a quando CAST non avrà cambiato lo stile del giorno.

Dato che il numero necessario per uccidere in CAST era di circa 29, quante vite avrebbero potuto essere salvate senza questo impegno in modo terapeutico?

Quali sono le ragioni della moda medica?

Risolvere un problema significa cercare le cause.

In molti casi, soprattutto nella ricerca dell'ischemia, il motivo del profitto gioca chiaramente un ruolo importante. Ma c'è anche la paura di perdersi. Se i colleghi approvano una procedura e altri ospedali non solo la fanno ma la commercializzano, un medico che non esegue la procedura potrebbe sentirsi inadeguato, uno specialista meno specializzato. La natura umana non è mai esclusa nella ragione della moda terapeutica.

I medici hanno anche una forte tendenza a fare qualcosa. Sento che molti neurologi e cardiologi vogliono semplicemente aiutare i loro pazienti. Sembra che non interferire con lytics o stent sia impotente.

Guarda dentro...

Spero che i medici in altri campi prendano in considerazione i propri metodi di trattamento. Quanto è sicura la directory? Quanto sembrerebbe sciocco all'occhio acuto della storia?

Mentre i progressi della medicina renderanno obsolete molte delle nostre pratiche, come è prevedibile, la domanda che pongo è: una valutazione critica più forte e più imparziale della nostra moda terapeutica rivelerà Attualmente Cosa sapranno di sicuro le generazioni future?

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