The “Weekend Effect” in Cardiac Emergency Outcomes

Tra i tanti fattori di rischio per una prognosi infausta dopo le emergenze cardiache, accumulando punti di ricerca su uno che potrebbe essere trascurato: il tempo della settimana. La ricerca ha mostrato esiti peggiori nei pazienti cardiopatici che si presentano al pronto soccorso nel fine settimana rispetto alla settimana e i risultati di diversi studi presentati alla riunione annuale dell'American College of Cardiology nell'aprile 2022 aggiungono ulteriore supporto a questa osservazione.1-3

Traders et al. hanno analizzato 6020 record dal database National Inpatient Sample (NIS) per confrontare i risultati tra i pazienti che sono stati ricoverati in ospedale per dissezione aortica in un giorno feriale rispetto al fine settimana.1 Dopo aver aggiustato per fattori demografici e comorbidità comuni, come infarto del miocardio e insufficienza cardiaca, gli autori hanno scoperto che i ricoveri nel fine settimana erano associati a una maggiore mortalità intraospedaliera (odds ratio aggiustato). [aOR]1.27; S = .012) per ciascuno dei pazienti trattati medicamente (OR, 1,32; S = .023) e in quelli trattati chirurgicamente (OR, 1,36; S = .018).

L'ammissione nel fine settimana è stata anche associata a minori probabilità di ricevere un intervento chirurgico (OR, 0,83; S = .003). Inoltre, i pazienti con dissezione aortica di tipo B hanno mostrato un tasso di mortalità più elevato (OR, 1,7; S = .015) e un tempo più lungo all'intervento (2,83 giorni vs. 1,88 giorni; S = .0017) se sono stati ricoverati nei fine settimana rispetto ai giorni feriali, mentre non sono state osservate differenze di questo tipo nei pazienti con dissezione aortica di tipo A.1


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Lo stesso gruppo ha condotto uno studio simile2 Sulla base dei record di 5.535 pazienti che sono stati ricoverati in ospedale per arresto cardiaco e hanno notato una mortalità ospedaliera più elevata in quelli ricoverati nei fine settimana rispetto ai giorni feriali (77,13% vs 73,32%; aOR, 1,20; IC 95%, 1,04-1,39; S = .012).

Munshi e colleghi hanno esaminato i dati NIS per determinare i risultati sui ricoveri nei giorni feriali e nei fine settimana in quasi 3 milioni di casi di infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI). Le loro analisi hanno rivelato maggiori probabilità di mortalità (aOR, 1,04), durata della degenza (differenza media aggiustata, 0,06 giorni) e complicazioni multiple (aOR, 1,05) tra cui insufficienza renale acuta, arresto cardiaco e insufficienza respiratoria acuta (tutti). S <.05) nei pazienti che si presentano nei fine settimana. probabilità di morire (aOR 1,14; S < .05) e le complicanze sono aumentate in modo più significativo tra coloro che sono stati ricoverati nel fine settimana e hanno ricevuto una rivascolarizzazione.3

Tuttavia, i risultati su questo argomento sono stati generalmente contrastanti. Uno studio recente, ad esempio, non ha mostrato prove di una maggiore mortalità intraospedaliera nei pazienti ricoverati in ospedale per infarto miocardico acuto (IMA) nei fine settimana rispetto ai giorni feriali.4

Abbiamo intervistato i seguenti esperti per discutere alcuni dei loro risultati di studio e pensieri sull'impatto del fine settimana: Saraschandra Vallabhajosyula, MD, MSc, assistente professore di medicina presso la Wake Forest School of Medicine di Winston-Salem, North Carolina, e direttore medico dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiaca presso il Congdon Cardiovascular Center presso Atrium Health Wake Forest Baptist; e Ibrahim Sultan, MD, professore associato di chirurgia cardiotoracica presso l'Università di Pittsburgh Medical School, direttore del Center for Thoracic Aortic Diseases presso l'Università di Pittsburgh Medical Center e direttore chirurgico dell'UPMC Center for Valvular Heart Diseases.

Cosa suggeriscono le prove finora disponibili sull'effetto del fine settimana e perché potrebbe verificarsi?

Dott. Vallabhagosula: L'effetto fine settimana è un fenomeno complesso che indica una minore qualità dell'assistenza e potenziali ritardi nell'assistenza per acuti nei fine settimana, nei giorni festivi e al di fuori dell'orario di lavoro. Si presume che ciò sia dovuto a differenze nei modelli di personale, servizi di emergenza solo con definizioni diverse di "emergenza", minore disponibilità di risorse e tassi di complicanze potenzialmente più elevati.

Dott. Sultan: L'effetto weekend è l'idea che i risultati di un intervento chirurgico d'urgenza possono essere influenzati dal tempo in cui viene eseguito. In particolare, si suggerisce che un intervento chirurgico eseguito al di fuori del normale 'orario', in particolare durante il fine settimana, possa produrre risultati non ottimali rispetto all'intervento chirurgico eseguito durante l'orario di lavoro nei giorni feriali. Questo è il cosiddetto "effetto weekend". Certo, i dati sono contrastanti, ma probabilmente favoriscono l'esistenza di questo fenomeno.

Abbiamo esaminato questo fenomeno in relazione alla chirurgia della dissezione aortica acuta di tipo A. Mentre alcuni studi suggeriscono che la mortalità a 30 giorni è più alta per la chirurgia aortica del fine settimana, altri studi non hanno trovato una tale differenza. Tuttavia, una recente revisione sistematica e una meta-analisi di Toh et al. indicano che i dati aggregati di studi precedenti supportano una mortalità più elevata quando viene eseguita la chirurgia aortica nel fine settimana.5

Dati che spiegano perché un effetto weekend è ancora più scarso. Si presume che gli scarsi risultati durante il fine settimana possano essere dovuti a personale limitato o esperienza per casi così complessi. Si suggerisce inoltre che il personale disponibile si senta affaticato durante il fine settimana. Quest'ultimo è difficile da provare, mentre il primo richiede ulteriori indagini.

Cosa pensi che il tuo recente studio abbia aggiunto alla nostra comprensione di questo argomento?

Dott. Vallabhagosula: Utilizzando un ampio database nazionale di oltre 9 milioni di ricoveri per infarto miocardico acuto negli Stati Uniti tra il 2000 e il 2016, abbiamo cercato di valutare se i risultati differissero davvero tra i pazienti ammessi nei fine settimana rispetto ai giorni feriali nell'era contemporanea.4 Il nostro studio non ha mostrato differenze nella mortalità intraospedaliera, nei tassi di angiografia coronarica o negli interventi coronarici percutanei (PCI) nell'IMA. Questa è davvero una scoperta straordinaria in quanto rafforza gli sforzi mirati delle varie iniziative nazionali di assistenza rapida in questa popolazione gravemente malata.

Dott. Sultan: A nostra conoscenza, il nostro studio è la serie più ampia che studia questo effetto. [Of 36,399 ED visits for aortic dissection, they found that 13% of patients admitted on the weekend died in the hospital compared to those admitted on a weekday.6]

L'ultimo studio di Toh suggerisce che la ricerca attuale potrebbe essere distorta.5 Tuttavia, i dati provenienti da un unico grande database come il campione del dipartimento di emergenza nazionale (NEDS) possono essere una fonte adatta per fornire stime imparziali di un fenomeno come l'effetto fine settimana. In secondo luogo, gli studi attuali su una singola istituzione includono centri accademici altamente specializzati nella loro analisi, mentre il database NEDS è più completo sui tipi di ospedale inclusi nella popolazione. Pertanto, i risultati del nostro studio potrebbero essere più generalizzabili a un numero maggiore di pazienti.

Perché c'è un dibattito così in corso sull'impatto del fine settimana? Quali sono i principali punti di contesa?

Dott. Vallabhagosula: Numerosi studi precedenti ai nostri studi hanno dimostrato che l'effetto del fine settimana è prevalente nelle cure acute, sia all'interno che all'esterno della medicina cardiovascolare. In particolare nell'IMA, c'è stata la percezione che la rivascolarizzazione sia ritardata a causa dell'effetto weekend, influenzando negativamente gli esiti. Nel nostro studio longitudinale su 17 anni, queste differenze sono state osservate più spesso negli anni precedenti, ma il divario si è ridotto nel tempo. Ciò indica una maggiore diffusione delle linee guida nazionali e comunitarie sull'angiografia precoce e immediata e sulla rivascolarizzazione nell'IMA.

Dott. Sultan: Il principale punto critico deriva dall'interpretazione dei dati nel contesto appropriato. Gli esperti che negano l'esistenza dell'effetto fine settimana sostengono che centri specializzati con personale dedicato 24 ore su 24, 7 giorni su 7, potrebbero essere in grado di ottenere risultati simili sia che la chirurgia aortica venga eseguita nel fine settimana o nei giorni feriali. Al contrario, questo potrebbe non essere generalizzabile al paziente medio che si presenta all'ospedale normale. Se interpretati in questo contesto, è probabile che entrambi siano corretti.

Come suggerisce il nostro studio, quando si considera la presentazione di tutti i visitatori in qualsiasi ospedale, è probabile che l'effetto del fine settimana sia valido. Ma altri studi, tra cui un recente studio di Arnoutakis et al. per il Registro internazionale della dissezione aortica acuta, che include centri di eccellenza aortici negli ospedali di cura terziaria e quartile, non hanno riscontrato differenze nella mortalità sia che l'intervento chirurgico fosse eseguito nel fine settimana o durante il settimana.7 Anche in questo caso, il contesto è importante quando si interpretano i dati.

Quali sono le principali considerazioni per i clinici su questo argomento?

Dott. Vallabhagosula: Per i pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, in assenza di controindicazioni significative, l'angiografia coronarica rapida e il PCI sono standard e sono ampiamente eseguiti in tutti i centri negli Stati Uniti. Per i pazienti NSTEMI, che sono una parte più ampia della nostra clinica, dobbiamo essere attenti e diligenti nelle nostre cure. Questi pazienti sono spesso dinamici e si sviluppano durante il decorso ospedaliero. Abbiamo bisogno di una soglia bassa per considerare l'angiografia coronarica precoce e il PCI nei giorni feriali o nei fine settimana per fornire un'assistenza ottimale.

Dott. Sultan: È probabile che i risultati ottimali siano ottenibili solo negli ospedali di riferimento terziari o quaternari con centri di eccellenza per la chirurgia di interesse. Tuttavia, i dati sull'impatto del fine settimana evidenziano l'importanza di forti reti di riferimento e la necessità di personale e risorse "a chiamata" appropriati 24 ore su 24, 7 giorni su 7, tra cui neurofisiologia e perfusione.

Cosa occorre per migliorare i risultati relativi a questo fenomeno?

Dott. Vallabhagosula: L'assistenza fornita a questi pazienti necessita di un forte team di fornitori multidisciplinari guidati da un cardiologo/cardiologo interventista. Abbiamo bisogno di un team forte e attento di infermieri, terapisti respiratori, personale paramedico e operatori sanitari in grado di fornire un'assistenza completa. I sistemi di cura devono essere robusti per valutare e trattare rapidamente i disturbi prima del deterioramento clinico o emodinamico. L'uso delle linee guida sulle migliori pratiche, l'assistenza coerente indipendentemente dal tempo di ricovero e lo sviluppo di iniziative di miglioramento della qualità mirate alle migliori pratiche sono importanti passi successivi per assistere questi pazienti in condizioni acute.

Dott. Sultan: È probabile che tre cose siano necessarie. In primo luogo, dobbiamo continuare a definire il gold standard della chirurgia aortica, ad esempio quando e come riparare la radice aortica, estensione appropriata della ricostruzione distale, necessità di procedure concomitanti alla proboscide di elefante, strategia di protezione ottimale per il cervello, ecc. Una volta selezionato, il processo decisionale dovrebbe essere semplificato durante il processo, sia nei giorni feriali che nei fine settimana.

In secondo luogo, gli ospedali devono allocare personale e risorse adeguati per essere disponibili 24 ore su 24, 7 giorni su 7, al fine di migliorare i risultati nel fine settimana. Questo può essere costoso, ma può essere necessario per migliorare i risultati. Infine, sono necessarie ulteriori ricerche. Oltre a studiare l'approccio chirurgico ottimale, sono necessari più dati per chiarire se lo stress del chirurgo influenza la chirurgia emergente per la dissezione aortica acuta eseguita nel fine settimana.

Riferimenti

1. Altujjar M, Mhanna M, Bhuta S et al. L'effetto del fine settimana sui risultati nei pazienti con dissezione aortica acuta: un'analisi a livello nazionale. J Am Cool Cardiol. Pubblicato online il 1 aprile 2022. doi: 10.1016 / S0735-1097 (22) 02733-4

2. Altujjar M, Khokher W, Sajdeya O, et al. L'effetto del weekend sui pazienti in arresto cardiaco: un'analisi nazionale. J Am Cool Cardiol. Pubblicato online il 1 aprile 2022. doi: 10.1016 / S0735-1097 (22) 02031-9

3. Munshi R, Pellegrini J, Nehru N, et al. "L'effetto del fine settimana": un'analisi a livello nazionale della differenza di esito tra i pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST non ricoverati durante il fine settimana. J Am Cool Cardiol. Pubblicato online il 1 aprile 2022. doi: 10.1016 / S0735-1097 (22) 01882-4

4. Vallabhajosyula S, Patlolla SH, Miller PE, et al. L'effetto del fine settimana nella gestione e nell'esito dell'infarto miocardico acuto negli Stati Uniti, 2000-2016. Risultati delle qualifiche di Mayo Clin Proc Innov. 2020; 4 (4): 362-372. doi: 10.1016/j.mayocpiqo.2020.02.004

5. Toh S, Yew DCM, Choong JJ, Chong TL, Harky A. Dissezione aortica di tipo acuto durante le ore rispetto a quelle fuori orario: una revisione sistematica e una meta-analisi. Surge della carta J. Pubblicato online il 1 ottobre 2020. doi: 10.1111 / jocs.15070

6. Brown J, Osmani B, Arnautakis J, et al. Tendenze a 10 anni nella dissezione aortica: mortalità ed effetto del fine settimana all'interno di un campione del dipartimento di emergenza degli Stati Uniti (NEDS). forum di cardiochirurgia. 2021; 24 (2): E336-E344. doi: 10.1532/hsf.36817. Arnautakis J, Bianco V, Estrera AL, et al. Risultati dell'IRAD: l'ora del giorno non influisce sull'esito della dissezione aortica acuta di tipo A. Surge della carta J. Pubblicato online il 16 settembre 2020. doi: 10.1111 / jocs.15017

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