Does Drainage Timing Matter in Infected Necrotizing Pancreatitis?

Un piccolo studio randomizzato controllato ha rilevato che il drenaggio immediato della pancreatite necrotizzante infetta entro 24 ore dalla diagnosi non ha comportato un numero significativamente inferiore di complicazioni rispetto al drenaggio ritardato.

In un'analisi intent-to-treat di 104 pazienti, il punteggio medio del Comprehensive Complications Index (CCI) su 6 mesi era simile a quelli che hanno ricevuto drenaggio immediato entro 24 ore dalla diagnosi o drenaggio ritardato fino al verificarsi di necrosi ostruttiva (57 vs 58) rispettivamente di 100), Mark J. Beslink, MD, PhD, dell'Università di Amsterdam nei Paesi Bassi, e colleghi riferiscono.

Tuttavia, quelli nel gruppo con drenaggio immediato hanno avuto interventi più invasivi, tra cui necrotomia e drenaggio con catetere, rispetto a quelli nel gruppo con drenaggio ritardato (mediana 4,4 vs 2,6 interventi), ma avevano tassi di mortalità simili a 6 mesi (13% contro 10% ) %, rispettivamente; RR 1,25, IC 95% 0,42–3,68), gli autori hanno scritto in Giornale di medicina del New England.

È interessante notare che il 39% dei pazienti nel gruppo con drenaggio ritardato è stato trattato con antibiotici invece del drenaggio e 17 su 19 sono sopravvissuti.

"Questi risultati suggeriscono che un approccio conservativo iniziale con gli antibiotici è giustificato quando si diagnostica la necrosi infetta", hanno scritto gli autori.

Gli autori hanno affermato che l'attuale standard di trattamento per la pancreatite necrotizzante include un approccio dal basso verso l'alto, a cominciare dal drenaggio del catetere, un approccio supportato dalle recenti linee guida dell'American Gastroenterology Association "anche nelle prime fasi della malattia".

Tuttavia, il gruppo di Besselink ha osservato che non è noto se il drenaggio immediato del catetere possa migliorare i risultati dei pazienti.

Todd H. Baron, MD, MD, scrive di: "Come mostrato nel presente studio, è preferibile ritardare il drenaggio non chirurgico in pazienti clinicamente stabili fino all'inizio della necrosi ostruttiva, che in genere si verifica 30 giorni o più dopo l'inizio della pancreatite ." University of North Carolina a Chapel Hill, in un editoriale.

"La differenziazione della necrosi infetta dalla necrosi asettica con una risposta infiammatoria persistente di accompagnamento durante le prime settimane dopo l'insorgenza della pancreatite può essere difficile, ma ci sono criteri stabiliti per guidare i medici", ha osservato Barron. “La distinzione tra necrosi infetta e infertilità è essenziale perché la necrosi infetta è associata a una mortalità significativamente più elevata, richiede l'inizio della penetrazione di antibiotici nel tessuto pancreatico (progettata in base ai dati colturali disponibili) e spesso porta a un intervento percutaneo, endoscopico o chirurgico (da solo o in combinazione). ."

Lo studio POINTER (Delayed or Immediate Drainage for Infected Necrotizing Pancreatitis) ha incluso 22 pazienti con pancreatite acuta che avevano sviluppato una pancreatite necrotizzante e che potevano avere un drenaggio transluminale endoscopico o un drenaggio percutaneo guidato dall'immagine entro 35 giorni dall'esordio dei sintomi.

Beslink e colleghi hanno valutato 104 pazienti da agosto 2015 a ottobre 2019 e li hanno randomizzati in un rapporto 1:1 per ricevere drenaggio immediato (n = 55) o ritardato (n = 49) dopo necrosi confinata.

La necrosi interessata è stata confermata dalla presenza di gas all'interno della necrosi pancreatica e della periferia del pancreas alla TC con mezzo di contrasto, a una coltura di agoaspirato positiva o alla colorazione di Gram positiva entro 14 giorni dall'esordio della pancreatite acuta.

L'esito primario dello studio era un punteggio CCI dalla randomizzazione a 6 mesi, con follow-up a 3 e 6 mesi. La classificazione Clavien-Dindo è stata utilizzata per classificare le complicazioni.

L'età media dei pazienti era di 59 anni e il 58% erano uomini. Circa due terzi di loro avevano calcoli biliari come causa di pancreatite.

In media, il drenaggio immediato del catetere si è verificato 24 giorni dopo l'inizio dei sintomi, mentre il drenaggio ritardato si è verificato 34 giorni dopo l'inizio dei sintomi. Cinquantuno dei 55 pazienti nel gruppo a drenaggio immediato sono stati sottoposti a drenaggio entro 24 ore dalla randomizzazione. Gli autori hanno affermato che la necrosi pancreatica e la necrosi peripancreatica erano "in gran parte o completamente incapsulate" nel 60% dei pazienti nel gruppo immediato e nel 70% nel gruppo differito.

Non si sono verificate differenze significative nell'incidenza delle complicanze maggiori tra i gruppi rispettivamente immediati e ritardati, tra cui insufficienza di nuovi organi (25% vs 22%), perforazione viscerale o fistola enterocutanea (9% vs 8%), sanguinamento (15%). vs. 20%), fistola pancreatica cutanea (11% vs. 8%) o infezione della ferita (0% vs. 1%).

Gli autori hanno indicato che la durata media della degenza ospedaliera era di 59 giorni nel gruppo immediato rispetto a 51 giorni nel gruppo differito e la durata della degenza nell'unità di terapia intensiva non differiva tra i gruppi (12 giorni per gruppo).

I ricercatori hanno riconosciuto che l'analisi presentava diversi limiti, inclusa la piccola dimensione del campione e che il CCI è progettato solo per valutare le complicanze postoperatorie. Inoltre, l'esperienza ha consentito un approccio sia chirurgico che endoscopico, sebbene la via endoscopica "diventa gradualmente la strategia di trattamento preferita", osservano gli autori. Inoltre, non tutte le raccolte necrotiche sono accessibili per via endoscopica.

  • Zina Hamza è una scrittrice per MedPage Today, che si occupa di gastroenterologia e malattie infettive. Lei risiede a Chicago.

Divulgazioni

Il finanziamento è stato fornito dal governo olandese, dall'Università UMC di Amsterdam e dal Fonds NutsOhra.

Besselink non ha segnalato alcun conflitto di interessi. Alcuni coautori hanno segnalato relazioni con l'industria.

Barron ha segnalato associazioni con Cook Endoscopy, Olympus, Boston Scientific, Ambu, WL Gore e Medtronic.

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